Technique
頸静脈パルスの評価は、おそらく最も誤解され、習得するのが難しい身体診断技術の一つです。 いったん理解し、身体検査のたびに繰り返して練習すれば、頸静脈パルスの評価にまつわる神秘性は消えてしまいます。
まず、医師が静脈パルスを観察できるように患者を配置しなければなりません。 したがって、胸骨の中央から耳の反螺旋までの視界を妨げることがないように、首と胸を裸にする必要があります。 そのためには、乳首の高さにドレッシングガウン（できれば患者の背中に開くもの）を置く必要があります。 さらに、女性の長い髪は頭の後ろで邪魔にならないようにまとめておくべきである。 次に、患者は快適な姿勢でリクライニングしている必要がある。 患者の快適さを除けば、水平からの傾斜角度は比較的重要ではない。 実際、平均静脈圧は絶対的な数値である「センチメートル・オブ・ウォーター」の単位で与えることができるので、この角度を身体検査で報告する必要もない。 一般的に、呼吸困難のある患者は、水平から45～60度以下の角度でリクライニングすることに耐えられないため、ベッドの頭の初期位置はこの角度にするべきである。 第3に、診察台（または病院のベッド）は、医師にとって快適な高さに上げるべきである。 心臓検査は適切に行われていれば、時間がかかるものであり、急いではいけない。医師が身体的な不快感を感じることは、ベッドサイドでの技術の高さを損なうことになる。 第4に、強い光を放つ適切な光源をすぐに利用できなければならない。 この光源は、懐中電灯（強力な電池付き）か、医師が指示できるベッドサイドランプのいずれかである。
光源は、右中間肩部の後ろから首の右側を通って正中線に向かって、矢状面に対して約45度の角度で照射します（図19.2）。 検査者は直接観察して、右頸部の静脈脈の位置を確認する。 通常、この観察を容易にするために、患者の顎を伸ばさなければならない。 しかし、胸鎖乳突筋が過度に緊張して外頸静脈と内頸静脈が圧迫され、脈動が消えてしまわないように注意しなければならない。 検査者が静脈と動脈の拍動を確実に区別し、静脈柱の上部を認識することが極めて重要である。 前者は、静脈脈の3つの山を探し、頸動脈の脈と比較することで達成されます。 私は、右第三指で患者の首の左側の頸動脈のタイミングを計りながら、首の右側の脈を観察するのが最も簡単だと思います（図19.2）。 静脈脈を観察しているかどうかがまだ不明な場合は、右手の親指または人差し指を患者の右首の付け根に当てて静脈脈を消してみる（図19.3）。 この部分を約10～20mmHgの力で圧迫することにより、静脈脈を消失させることができる。 残った動きは頸動脈の特徴的な単相性の輪郭を持つことが観察される。
図19.2
静脈パルスを評価するための適切な手法を示した図。 患者の首に対するペンライトの位置と、右の第3指を左の頸動脈の上に置くことに注意。
図19.3
デジタル圧縮によって静脈パルスを抹消するための適切な手法を示す図面。
次のステップは、右心房の中間点から上にある、水のセンチメートルで測定された平均頸静脈圧の高さを決定することです。 後者の位置が選ばれたのは、カテーテル検査室でのすべての血行動態測定の標準的な基準点だからである。 さらに、右心房の中点は、患者の解剖学的位置にかかわらず、ルイの胸骨角の下の一定の固定された関係（すなわち、5cm）にある。 したがって、患者が平伏していても、直立して座っていても、この解剖学的な関係は変わらないのである。 平均頸静脈圧を決定するために、検査者は吸気時に静脈柱の直下を観察し、次に呼気時に静脈柱の頂上を観察する。 次に、正常な呼吸サイクルにおける静脈パルスのエクスカーションの中間点を視覚的に推定します。 大げさな呼吸や息止めは正常な平均静脈圧を歪めるので避けるべきである。 この推定点から水平線を引き、ルイの胸骨角を通る地面に垂直に立てた垂直線と交差させます。 胸骨角からこの切片までの距離を測定する（図19.4）。 この距離と、右心房の中点との5cmの固定関係が義務付けられており、その合計が平均頸静脈圧を表します。
図19.4
Louisの胸骨の角度に関する平均静脈圧の測定を示す図。 このようにして推定された平均静脈圧は、心臓カテーテル検査によって決定された正確な値と驚くほど似ている。 (再掲; (more…)
静脈柱の頂点が観察されたと仮定すると、患者が水平からどの程度傾いているかを述べる必要はありません。 ルイの切片と胸骨角の間の距離を測定するために定規を使用してもよいが、この器具は常にすぐに利用できるとは限らない。
次に、検者は正常な吸気と呼気の間の静脈圧の上昇と下降を観察する。 通常、平均静脈圧は吸気時に低下する。 この手順では、患者がValsalva maneuverを行ったり、息を止めたりしないことが特に重要である。 最後に、検者は平均頸静脈圧を観察しながら10秒間、肝臓をしっかりと持続的に圧迫する。 通常、平均頸静脈圧の上昇はないか、または一過性（すなわち、2～3秒）の上昇のみである。 腹部の圧迫が解除されるまで平均静脈圧が持続的に上昇している場合は異常であり、右心機能の低下を示している。 この異常な反応は、肝胆膵逆流と呼ばれる。 平均頸静脈圧を測定した後、左頸動脈を触診しながら同時に頸部右側の静脈脈を観察して静脈脈の輪郭を調べる必要がある（図19.2）。 頸動脈インパルスの直前に発生する頸静脈パルスの頂上は「a」波であり、頸動脈のアップストロークに伴って発生するものは「c」波であり、頸動脈インパルスがピークに達した後に発生するものは「v」波である。 a “波と “c “波は比較的近くで発生し、”v “波はそれらから長い間隔で離れていることが観察されました。