Technique
SHS
切開。 直接側方からのアプローチを行う。 切開は通常、小転子に沿って、大腿骨に沿って開始し、遠位方向に延ばす。 次に、皮下脂肪を縦に切開します。 次の層は結節筋です。 これを皮膚の切開に合わせて切開し、外側広筋を露出させる。 上衣を切開する。 外側広筋は外側筋間中隔から切り離すこともできるが、繊維に沿って切り離すのが一般的である。
大腿骨を露出させる。 骨膜エレベーター（Bristow）を用いて骨から筋肉を取り除き、軟部組織を挟まずにプレートの表面を残す。 ガイドワイヤー設置のための十分な露出を得るために、1～2個の自己保持型リトラクターが役に立つでしょう。
ガイドワイヤー。 通常、キットには大腿骨シャフトに装着するガイドワイヤー用の治具が含まれています。 この治具が大腿骨の外側シャフトの中央に置かれていることを確認することが重要で、前後にどれだけ骨があるかを感じて、それに応じて調整することができます。 ワイヤーのAP配置に関しては、ガイドワイヤーの先端が大腿骨頭のどこに来るかをイメージする必要があります。 小転子は通常、135度のアングルプレートのエントリーレベルを示す。 ガイドワイヤーの先端は軟骨下骨に収まるはずである。
測定：付属の測定器をガイドワイヤーの上にスライドさせて使用します。 これが骨の上に乗っていることを確認することが重要です。
リーミング。
次に、ガイドワイヤーをトリプルリーマーでオーバードリルします。 これにより、ラグスクリューとプレートのバレルの両方に溝ができます。 リーミングはネジの深さに合わせて行います。
タップ：若い患者や骨が丈夫な患者では、骨をタップすることが有益です。
ラグスクリューを挿入します。 その後、ラグスクリューをワイヤーの上に装着し、付属のハンドルを使ってねじ込みます。 ハンドルの最終的な位置は、大腿骨と平行になるようにします。
プレートとスクリューを装着します。 その後、プレートをラグスクリューの上にスライドさせます。 プレートが完全に前進していることを確認するために、プレートテンパーが必要な場合があります。 ガイドワイヤーを取り外します。 プレートはクランプを使って大腿骨に固定することができる。 次にスクリューを挿入します。 従来は、最遠位のものを先に挿入していた。 3.5mmのドリルをニュートラルドリルガイドと併用して、両皮質を貫通するようにスクリューの穴を開けます。 その後、デプスゲージで深さを測り、適切なスクリューを挿入します。
閉鎖します。 最終的にAPおよび横方向のX線写真を撮影します。
Cannulated Screws
Reduction。 スクリューは一般的に非転位骨折に使用されるため、通常はリダクションの必要はありません。
インシジョン。
切開：DHSと同様に、小転子の高さで縦に切開し、直接側面からアプローチします。
ガイドワイヤー：DHSと同様、小転子の高さに縦方向の切開を行いますが、切開の大きさは通常5cm程度と非常に小さくなります。
ガイドワイヤー：次に、3本のガイドワイヤーを挿入します。 ガイドワイヤーの挿入は、外科医の好みと経験に応じて、ガイドを使っても、フリーハンドでも行うことができます。 典型的な形成は、遠位に1本、近位に2本のスクリューを持つ逆三角形である。 そうしないと、転子下骨折の引き金となるストレスライザーを引き起こす危険性があります。 理想的には、踵骨のすぐ上（APビュー）に配置し、大腿骨頭の軟骨下骨にまで達するようにします。 2本目のガイドワイヤーは、1本目のガイドワイヤーの上側と後側に配置する。 側方から見て、後皮質の隣に位置するようにする。 3本目のガイドワイヤーは、1本目のガイドワイヤーよりも上側かつ前側に配置する。 APビューでは、2本目のガイドワイヤーと平行に配置するのが理想的である。 3本とも軟骨下骨から5mm以内に収まるようにします。
メジャーとスクリューの挿入。
メジャーを使用して、どの長さのスクリューを使用するかを確認します。 次に、カニューレ付きドリルを使ってガイドワイヤーの上をリーミングします。 これは通常、測定した距離よりも5～10mmほど短い。 その後、部分的にねじ込まれた3本のスクリューを挿入し、ワイヤードライバーでガイドワイヤーを取り外す。 ネジの測定値は、通常、ガイドワイヤーの最初の測定値と同じである。 十分な圧迫が行われるように、ネジのネジ山は骨折部位を超えている必要がある。 スクリューは均一な圧迫感が得られるように締め付ける必要があります。 術者の好みに応じて、ワッシャーを使用してさらに圧迫を強めることもできます。
Closure: 最終的にAPと横方向の画像を撮影し、生理食塩水で傷口を洗浄します。
半人工関節置換術
アプローチ方法。 この手術には多くのアプローチがある。 一般的なアプローチとしては、前側方からのアプローチがあり、modified Hardinge approachとしても知られている。 大転子を中心に縦方向に切開します。 切開の長さは通常20cm程度で、近位で後方に向かってカーブしている。 皮下脂肪、筋膜、滑液包、そして中臀筋の順に層が形成される。 筋膜は大腿骨に沿って切開し、元の切開のラインに沿って、後方に湾曲させる。 これは通常、メスで中央を小さく切開した後、ハサミで筋膜を遠位から近位に向かって切断する。 筋膜は、2つのセルフリテーナーまたはCharnleyリトラクターを用いて収縮させる。 後者を使用する場合は、D型が膝の方向に向くようにする。 鉗子とハサミを用いて転子部滑液包を切除する。 続いて、大転子とそれに付随する筋肉がはっきりと見えるようにし、近位に中殿筋、遠位に外側広筋を配置する。
助手は次に脚を外旋させて、中殿筋をストレッチさせる。 大転子の先端を確認し、中殿筋線維を分割する。
次に、ジアテルミーを用いて、外転筋（表層に中殿筋、下層に小殿筋）を大転子から剥離します。 これは通常、”s “または “omega “の形で行われ、最後に修復のための十分なカフを残します。
十分に剥離することで、カプセルが見えてきます。
T字型に切開し、大腿骨頸部の基部の骨に密着させます。
股関節を脱臼させます。 股関節を外旋させて脱臼させる必要があります。
頸部骨切り：次のステップは頸部を切ることです。 これは、45度の角度で振動するノコギリを使って行います。 ネックカットは通常、ネックの上面から小転子の近位1cmのところを通る線で測りますが、使用するプロテーゼ、特にカラーがあるかないかによって異なります。
大腿骨頭の除去。 大腿骨頭の除去は、大腿骨頭の中央にコークスクリューを置き、それをねじ込むことで行います。 大腿骨頭を回転させて寛骨臼から離し、取り外すことができます。 槌を使ってコークスクリューを骨にかみ合わせる必要があるかもしれません。 大腿骨頭の除去が困難な場合は、カプセルのカットが十分であることを確認してください。
大腿骨頭の測定。 これはガイドを使って行います。
寛骨臼の準備：軟部組織がすべて取り除かれていることを確認します。
大腿骨管の準備：Hohmann retractorを用いて大腿骨の踵部を露出させます。 大腿骨はボックスチゼルを用いて準備する。 これは通常、可能な限り後外側に配置し、大腿骨管を開きます。 次に、T字型のリーマーを大腿骨管に挿入する。 このとき、もう片方の手を患者の膝の上に置き、解剖学的な軸に沿っていることを確認するとよいでしょう。 回転運動に抵抗がなくなるまで、サイズの大きいリーマーを使用します。 その後、大腿骨管を擦ります。 大腿骨管は、外側を中心に削るようにします。
試着：ヘッドを試着し、股関節を屈曲・伸展させた状態で内旋・外旋してサイズと安定性を評価します。 脚の長さが等しいかどうかを評価します。 これは本質的な安定性のために常に行うものではありません。 股関節の縮小が困難な場合は、ステムが突出しすぎているか、オフセットが大きすぎるか、軟部組織が障害となっていることが考えられます。 トライアルを脱臼させます。
セメントを注入します。 セメントリストリクターを挿入します（このリストリクターは使用するキットに応じてサイズを変更する必要がありますが、通常はステムの長さよりも2cm多くします）。 その後、大腿骨管を大量のパルスラベッジで洗浄する。 次に、清潔な吸引カテーテルと一緒にリボンガーゼを大腿骨管に挿入します。 これにより、大腿骨管内が乾燥し、脂肪や血液がない状態になり、セメントが骨と絡み合ってしっかりと固定されるようになる。 この時点で、セメントの準備をする。 ガーゼを外し、セメントガンを用いてセメントを管内に挿入する。 ノズルは管内に完全に挿入し、セメントの圧力でガンを近位側に押し上げるようにする。
ステムの挿入とヘッドの装着。 その後、選択した大腿骨ステムを大腿骨管に挿入する。 余分なセメントは必ず除去する。 ステムは理想的には10～15度の前傾角を持つべきである。 ステムを適切な深さに挿入した後は、前捻度を変えないようにしてください。これは、結果を損なうバルスステムになる可能性があるからです。 その後、大腿骨頭を三半規管に装着し、股関節を縮小します。 これは、穏やかな牽引とわずかな内旋で行います。
閉創：傷口を洗浄し、層状に閉創する（カプセル、外転筋は一括して閉創できる、筋膜、脂肪、皮膚）。 確実な修復のためには、断続的に縫合した後、外郭を連続的に縫合する二重構造の閉鎖が有効である。
IMネイル
切開します。 小さな（3～5cm）横方向の縦方向の切開を大転子の先端の近辺で行う。
エントリーポイントとガイドワイヤー
ガイドワイヤーのエントリーポイントは、大腿骨の軸に沿って行う。
ガイドワイヤーの進入点：ガイドワイヤーの進入点はネイルによる。 多くは、転子の先端（頭髄ネイル）または梨状筋窩（ストレートネイル）を目印にする。 ガイドワイヤーの位置は、イメージインテンシファイアを用いて確認する必要がある。理想的な位置は、APビューではシャフト内の中央、側面ビューでは大腿骨頸部の中央と一致する位置である。 これは、バルスマルアライメントの原因となり、インプラントが早期に破損する可能性があるからです。
ビーム。 通常、保護スリーブがガイドワイヤーを覆っており、大転子と同じ高さになるようにします。 大腿骨の名称を変更する必要がある。骨粗鬆症の高齢患者では手作業で行うことが推奨されるが、若年患者では電動で行うことができる。
釘の挿入。 釘は通常、治具に取り付けられ、ワイヤーの上に手動で挿入される。 挿入された釘の深さをイメージインテンシファイアで確認する必要がある。 重要なのは、ラグスクリューが大腿骨頸部の中央に位置し、先端が大腿骨頭の中央に位置することである。
ラグスクリューガイドワイヤー。 ガイドワイヤーを治具に装着する。 その後、小さな皮膚切開を行います。 ドリルスリーブは大腿骨の外側皮質に装着します。 スクリューの位置はDHSの場合と同様で、APビューでは大腿骨頸部と一致し、やや下方に位置し、側方ビューでは中央に位置するようにする。 スクリューは軟骨下まで入れます。 先端の頂点の距離は25mm以下にする。 その後、ガイドワイヤーの測定を行う。 最終的な測定値は5～10mm小さくなるはずです。 次に、外側の皮質をリーミングします。 その後、治具を使ってロックします。
Distal Locking Screwです。 ジグや長爪、短爪に応じて、遠位側のロッキングスクリューを「パーフェクトサークル」テクニックを用いてフリーハンドで行う必要があります。 短い爪の場合は、通常、治具の選択した穴を使用することができます。 皮膚を切開し、ドリルビットと保護スリーブを用いて両コルテックスを穿孔する。 その後、計測し、スクリューを挿入します。
閉塞です。 最終的なAPおよび横方向の画像を確認し、傷口を洗浄します。 閉鎖はしばしば外科医固有のものであり、複数の異なる縫合オプションで構成される。 被膜やその他の関節周囲の腱鞘構造を修復するかどうかは、好ましい手技や利用したアプローチに基づいて、外科医によって決定されます。 一般的には、強力な縫合糸のオプションは、断続的または連続的な閉鎖に使用することができます。 深層部が閉じられたら、2-0の共重合体からなる合成吸収性無菌手術用縫合糸を、断続的に埋没縫いで使用することができます。 最後に、ステープル、ナイロン、またはランニング式の合成吸収性縫合糸を用いて皮膚を閉鎖する。 補強のための皮膚閉鎖のオプションには、様々なタイプの皮膚接着剤またはステリストリップが含まれる。 その後、滅菌した包帯を巻きます。
Postoperative Plan
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完全赤血球数（CBC）やBMPを含む定期的な検査は、手術後さまざまな間隔でチェックされ、その頻度は患者の全体的な状態と
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外科医の好みに応じて通常のX線写真（半人工関節置換術後は、関節が縮小して理想的な位置にあることを確認するために不可欠です。病院のプロトコルに従った術後の抗生物質の投与病院のプロトコルに従った静脈血栓塞栓症の予防痛みが許せば全体重をかけて動かす。 理学療法士と一緒に（カニューレを使用している場合や、IMネイルで管理されている粉砕骨折の場合は、部分的または接触的に体重を支える）外科医の好みに応じたフォローアップ
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