Risk Assessment
患者のASCVDイベントの10年リスクを決定するためのいくつかのツールが開発されています。
American College of Cardiology/American Heart Association（ACC/AHA）のガイドラインでは、Pooled Cohort Equationsを臨床に取り入れることが推奨されています。 この計算機は、年齢と性別に特化しており、DMの有無にかかわらず、ハードなASCVDの10年および生涯リスクを予測するのに役立ちます。 リスクの割合は、治療の必要性とその強度を決定するのに役立ちます。 そして、治療はコレステロール値の治療ではなく、リスクの低減に集中します。
米国臨床内分泌学会（AACE）および米国内分泌学会（ACE）のガイドラインでは、脂質異常症のスクリーニングに以下の4つのリスクカリキュレータのうち少なくとも1つを使用することが推奨されています：
- フラミンガムリスクスコア（成人治療パネルIII ）は、特に白人集団における冠動脈性心疾患（CHD）のリスクを予測するのに役立つアルゴリズムで、女性に対してより正確な傾向があります。
- Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis（MESA）は、臨床的に顕在化したCVDへの進行や不顕性疾患の進行を予測する危険因子の研究であり、45〜85歳の特定の人種・民族の患者に適している。
- Reynolds Risk Scoreは、他の要因に加えて、hsCRPの結果と早発性ASCVDの家族歴を含むリスク計算機である。
- United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) risk engineは、2型糖尿病患者に特化したASCVDリスクを算出するものです。
Laboratory Testing
Traditional Risk Markers
従来のリスクマーカーは、脂質パネルを用いて評価されることが多い。 空腹時に総コレステロール、LDL-C、HDL-C、トリグリセリドを測定することで、最も正確な脂質の評価が可能になります。
総コレステロール
総コレステロール検査では、LDL-C、HDL-C、トリグリセリドにかかわらず、血液中のコレステロールの総量を1回で測定します。
低比重リポタンパク質コレステロール
LDL-C値は、他の脂質測定値との式を用いて導き出すことができますが、DM、既知の血管疾患、または空腹時のトリグリセリド値が>250mg/dLの患者では、LDL-C測定値を直接得る必要があります。
高密度リポ蛋白コレステロール
HDL-Cの測定は、脂質異常症のスクリーニング検査の一部として行うべきである。 非HDL-Cの測定値は、総コレステロールからHDL-Cを差し引くことで得られます。 非HDL-C値は、糖尿病患者、ASCVDが確立されている患者、またはトリグリセリドが上昇している患者のリスクを判断するのに役立ちます。また、患者の総アテローム性リポタンパク質負荷に関する情報を提供することもできます。
トリグリセリド
トリグリセリド検査は、インスリン抵抗性症候群の患者や、ASCVDのリスクが高い患者を特定するのに役立ちます。
Nontraditional Risk Markers
Apolipoproteins
リスクのある人では、アポリポタンパク質の評価、すなわちapoBとapoB/apoA1比が、残存リスクの評価と意思決定の指針として役立つ可能性があります。 この2つの測定は、リスク予測を向上させるために推奨されています。しかし、最初のASCVDイベントのリスクを評価する上でのアポBの有用性は不明です。 LDL粒子濃度やその他のアテローム性リポ蛋白濃度を反映したApoB測定は、治療の成功を判断するのに有用であろう。 アポA1マーカーが、リスクの高い集団における心血管イベントのリスク予測を改善すると結論づけるには、エビデンスが不十分です。
高感度C反応性タンパク質
hsCRPの測定は、リスク評価が境界線上にある人、または中程度または高いリスクを持ち、LDL-C測定値が<130mg/dLの人のリスクを層別するのに役立ちます。 米国予防医療タスクフォース（USPSTF）は、無症候性成人のASCVDのリスク評価の一環として、hsCRP測定を推奨または推奨しないという十分な証拠がないと判断した。
Lipoprotein(a)
リポタンパク質(a)濃度のために一般集団をスクリーニングする正当性はありませんが、Lp(a)検査は、早期のASCVDの家族歴を持つ患者や、中程度のリスクを持つ患者の評価を改善するために検討されるかもしれません；高濃度であれば、他のリポタンパク質因子をより積極的にコントロールすることができるかもしれません。
リポ蛋白粒子数
リポ蛋白粒子数の評価（例：LipoFitテスト）は、2型糖尿病患者などの高リスクの患者に対して、治療の指針や改善のために適切な場合があります。
Lipoprotein-Associated Phospholipase A2
Lipoprotein-Associated Phospholipase A2 (Lp-PLA2)は、肥満とは関係なく、血管の炎症を特異的に示す指標です。 Lp-PLA2を測定することで、リスク層別化のための追加情報を得ることができ、特にhsCRPが上昇している場合には有用である。 Lp-PLA2はhsCRPよりも特異性が高いことが研究で示されている。 Lp-PLA2とhsCRPが上昇している人は、LDL-Cが低いか中程度の上昇であっても、かなりのリスクがあると考えられます。
遺伝子型別
アポリポ蛋白質E（APOE）遺伝子は、血漿脂質プロファイルの調節に関連している。 APOE遺伝子型別は、早発性冠動脈疾患の診断を裏付ける証拠となる。また、III型高リポ蛋白血症の家族歴を持つ人のスクリーニングにも使用できる。
LDLR、APOB、PCSK9、LDLRAP1遺伝子の変異体の評価は、遺伝的原因を特定するために家族性高コレステロール血症の人に適しているかもしれません。
スクリーニング
AACE/ACEは以下のようなスクリーニングを推奨しています：
- 早発性ASCVDや高コレステロール血症の家族歴がある人は、家族性高コレステロール血症のスクリーニングを受けるべきである。
- 家族性高コレステロール血症のリスクがある小児は、3歳時、9歳から11歳時、および18歳時に脂質異常症のスクリーニングを受けるべきである。
- ASCVDの危険因子を持ち、過体重または肥満であり、またはその他のインスリン抵抗性の症状がある16歳以上の青年は、5年ごとまたはそれ以上の頻度で脂質異常症のスクリーニングを受けるべきである。
- 1型または2型糖尿病の成人は、毎年脂質異常症のスクリーニングを受けるべきである。
- ASCVDの危険因子を持たない20-45歳の男性または20-55歳の女性は、5年ごとに脂質異常症のスクリーニングを行うべきである。
- ASCVDの危険因子を持たない45-65歳の男性または55-65歳の女性は、少なくとも1-2年ごとに脂質異常症のスクリーニングを行うべきである。
- 危険因子が1つまたは全くない65歳以上の成人は、毎年、脂質異常症のスクリーニングを受けるべきである；2つ以上のASCVD危険因子を有する者は、脂質評価を行うべきである。
USPSTFは、20〜39歳の成人、または小児および青年における脂質異常症のスクリーニングを推奨または推奨しないという十分なエビデンスを見いだしていない；臨床医は自らの判断を用いるべきである。
非伝統的なマーカーは、無症候性の成人における日常的なスクリーニングやリスク評価には推奨されておらず、また、非伝統的な危険因子／バイオマーカーについての小児の日常的な検査も、説得力のあるデータがないため、推奨されていない。 米国臨床病理学会（ASCP）では、CVDのスクリーニング検査として、拡張脂質パネル（例：粒子径測定、核磁気共鳴）を注文しないことを推奨しています。
さらに、スタチン治療を受けている患者は、現在の糖尿病ガイドラインに従って、新たに糖尿病を発症していないかどうかを調べる必要があります。
モニタリング
服薬と生活習慣の遵守を評価するために、脂質検査が推奨される。 ベースラインの空腹時脂質パネルは、スタチン投与開始後1～3ヵ月後に繰り返し行い、その後は3～12ヵ月ごとに脂質パネルによるモニタリングを行う必要があります。 ACC/AHAガイドラインでは、LDLとHDLの固定目標を重視せず、LDL-Cの減少率を中等度強度の治療では30〜49％、高度強度の治療では>50％とすることを支持している。 AACE/ACEガイドラインでは、リスクカテゴリーに応じた脂質目標値を達成するための治療を推奨しています。
- 低リスク患者のLDL-C目標値は以下の通りです。 <130mg/dL
- 高リスクの患者。 <100mg/dL
- 超高リスク患者。 <70mg/dL
- 超高リスク患者。 <55 mg/dL
になります。