糖尿病と診断されたとき、この病気の潜在的な合併症の管理と予防は困難なものと思われます。 糖尿病患者が直面する大きな問題の一つは、足のトラブル、特に足潰瘍を発症する可能性です。
糖尿病患者さんの15%が一生のうちに足の潰瘍を経験すると言われており、これらの潰瘍は一般的に40歳以上の患者さんに発生します2 。治らない足の潰瘍は、切断の85%に先行します。
糖尿病性足潰瘍の発症要因
神経障害、血行不良、感染症に対する抵抗力の低下、足の怪我や変形など、すべてが要因となります。
神経障害
神経障害があると、感覚が鈍くなるため、足の傷に気づかないことがあります。 潰瘍は、治療を受けずに放置されたトウモロコシやタコなどの既存の原因によって生じることが多い。
血行不良
血行不良は、多くの糖尿病患者に見られる合併症です。 足への血液供給が減少し、治癒率が低下することで、感染症の発症率が高まる可能性があります。
感染症に対する抵抗力の低下
糖尿病では感染症にかかりやすいため、足の傷は抗生物質治療をしないと治らないことがあります。
足の怪我や変形
外反母趾や内反小趾などの足の変形は、足の部分に過剰な圧力をかけるため、足の潰瘍の発生を促進する可能性があります。
足潰瘍の症状
足潰瘍とは、主に足の甲や母趾の裏にできる皮膚の破れや深い傷のことです。 足の側面にできる潰瘍は、通常、不適切な靴を履いたときにできます。 ほとんどの場合、潰瘍は最初は痛みを伴いませんが、放置すると切断に至る感染症などの合併症を防ぐために、医師の診察を受ける必要があります。
1999年、米国糖尿病協会は、医療従事者が糖尿病性足潰瘍の一般的なケアを行うためのガイドラインを以下のように定めました4。
- 潰瘍の病因を確立する
- サイズを測定する
- 深さを確立し、深部構造の関与を決定する
- 膿性滲出液、壊死、洞穴、および臭気がないかを調べる
- 浮腫の兆候がないか周囲の組織を評価する。
- 周囲の組織に浮腫、蜂巣炎、膿瘍、変動の兆候があるかどうかを確認する
- 全身性感染症を除外する
- 血管評価を行う
治療法の選択肢
糖尿病性足潰瘍のケアと管理には、さまざまな従来の治療法が利用可能である。
OTC製品
糖尿病患者は、日々のスキンケアに慣れ親しむ必要があります。 OTC製品では、「セタフィル」と「Zim’s Crack Cr?me, Diabetic Formula」があります。 糖尿病患者のために特別に処方されたセタフィルは、肌を落ち着かせ、潤いを与え、保護してくれます。
デブリードメント
デブリードメントとは、患部の壊死組織を除去することで、感染症の発生リスクを減らし、傷口の閉鎖と治癒を促進する外科的処置のことです。 生理食塩水を用いて傷口を洗浄する。 コラゲナーゼ、高張生食塩水ゲル、パパイン、尿素などの各種剥離剤は、化学的または酵素的にある程度の剥離効果をもたらす4。 外科的なデブリードメントと併用することが多い。潰瘍をさらなる損傷から守り、感染の可能性を減らすために、創傷被覆材を使用することが多い。 血管に大きな問題がある人には、デブリードメントは禁忌である。
感染症対策
感染症が疑われる場合は、経験的に経口または非経口の抗生物質療法を開始すべきである。 ほとんどの軽度の感染症は、連鎖球菌や黄色ブドウ球菌などの好気性グラム陽性球菌が原因であるため、セファレキシン、アモキシシリン/クラブラン酸塩、クリンダマイシン、ジクロキサシリンなどの薬剤で治療を開始すると、通常は十分な効果が得られます5。 また、より重篤な感染症に対しては、嫌気性菌や好気性菌をカバーできるチカルチリン/クラブラン酸塩、セフォキシチン、アンピシリン/スルバクタム、フルオロキノロン＋クリンダマイシンなどの経験的治療が推奨されます5。
Off-loading
潰瘍に常に体重がかかっていると、治癒過程が損なわれる可能性があります。 オフローディングでは、インソール、治療用シューズ、トータルコンタクトギプス、松葉杖や車椅子などの器具を使用して、傷口への圧力を軽減します。
手術
動脈血流を回復させ、切断の可能性を防ぐために、血管手術が必要な人もいます。 潰瘍の治療をいくら試みても、切断しなければならないケースもあります。
治癒を促進する薬剤
この10年間で、FDAは足の潰瘍の治癒を促進するために、組換え成長因子や生体工学的皮膚パッチなどの薬剤を承認しました。 これらの薬剤を従来の治療法と併用することで、治癒の可能性が高まりました。
成長因子
ベカプルミンゲル（Johnson & Johnson社製）は、組換え型のヒト血小板由来成長因子です。 本剤は、新しい肉芽組織の形成を促進し、線維芽細胞の増殖と分化を誘導して、創傷治癒を促進します6 清潔な綿棒を用いて、毎日、創傷部に薄く均一に塗布します。 その後、生理食塩水で湿らせたガーゼで傷口を覆います。
皮膚の代替品
2001年、FDAはDermagraft（Advanced Tissue Sciences社）を承認しました。Dermagraftは凍結保存されたヒト線維芽細胞由来の皮膚代替品です。 腱や筋肉、骨が露出していない真皮まで達している糖尿病性足潰瘍の治療に使用されます。 標準的な創傷治療プロトコルと併用して使用します。 ダーマグラフトを潰瘍に貼ると、メッシュ素材の成分が徐々に吸収され、ヒトの細胞が成長して損傷した皮膚を補うようになります。 本製品は、感染した潰瘍には使用しないでください。
2000年、FDAはGraftskin（Organogenesis Inc.製）を、>3週間持続する糖尿病性足潰瘍の治療に使用することを承認しました。 グラフトスキンは、二層構造の皮膚代替品です。 従来の糖尿病性フットケアと併用して使用することができます。 人間の皮膚と同様に、Graftskinは生きた皮膚細胞と構造タンパク質で構成されています。 下部真皮層は、ウシの1型コラーゲンとヒトの線維芽細胞を組み合わせています。 上側の表皮層は、表皮細胞を生成して形成されています。 グラフトスキンは、感染した潰瘍や、薬剤の成分に対して過敏症のある人には使用しないでください。8 推奨される創傷ケアレジメンを遵守することが、治療結果に直接関係することを患者に強調することが重要です。 糖尿病性足潰瘍のさらなる合併症の管理と予防（表）には、適切な創傷ケア、抗生物質治療、必要に応じたデブリードメント、場合によっては血行再建など、適切な治療法の選択が必要である。
結論
薬剤師は、糖尿病患者に対して、食事や運動による良好な血糖値コントロールの必要性、毎日のフットケアの実践と点検、適切な履物の選択、必要な場合は直ちに医療機関を受診することの必要性について教育することで、足潰瘍の予防や合併症の軽減を図ることができる。 ほとんどの足の潰瘍は、早期の介入と適切な治療により治癒します。 薬剤師は、患者さんに予防策の重要性を伝えるだけで、この糖尿病の一般的な合併症の発生率を減らすために重要な役割を果たすことができます。
Ms.Terrieは、La.Slidellを拠点とする臨床薬学ライターです。