慢性骨盤痛症候群と前立腺炎：症状、診断と治療

はじめに

慢性骨盤痛症候群（CPPS）と慢性前立腺炎は、十分に理解されておらず、治療が困難で、現在のところ治療法がない長期的な疾患です。 激しい痛み、勃起不全、排尿・排便障害などの様々な不快な症状を引き起こすだけでなく、患者が対処するのが困難な場合も多く、心理的にも悪影響を及ぼします。

慢性骨盤痛症候群

骨盤の筋肉や神経などの構造に知覚される悪性ではない痛みで、骨盤痛が慢性とみなされるための最低期間である6カ月以上継続しているか、再発しているもの。

CPPSには、骨盤、腹部、脊椎の様々な筋肉、神経、骨構造など、前立腺周辺の様々な解剖学的構造に痛みを引き起こすいくつかの疾患が含まれます（Rees et al, 2015）。 原因は完全には解明されておらず、CPPSは感染症が原因ではないと考えられていますが、他の多くの要因が関与している可能性があります（Prostate Cancer UK, 2015）。

前立腺炎

CPPSの一因である前立腺炎は、前立腺の感染や炎症が原因と考えられる一連の症状です。 一般的ではありますが、あまり理解されておらず（European Association of Urology, 2014; Pavone-Macaluso, 2007）、身体的症状、精神的苦痛、経済的コストの面で大きな負担となっています（Shaffer, 2008; Calhoun et al, 2004; McNaughton Collins et al, 2001）。 不安定狭心症、炎症性腸疾患、うっ血性心不全などの症状を持つ人に匹敵するほどです。

この疾患はすべての年齢層の男性が罹患しますが、36～50歳の男性に最も多く見られます。

この疾患はすべての年齢層の男性が罹患しますが、36～50歳の男性に最も多く見られます。一部の高齢の男性に見られるのは、正常な前立腺肥大によるものかもしれません。閉塞性排尿の場合、膀胱を空にするのに必要な排尿筋の圧力が高くなることが知られており、前立腺への尿の逆流が起こりやすくなります（Kirby et al, 1982）。

あるシステマティックレビューでは、10,600人以上の男性の集団における前立腺炎の症状の有病率は8.2％（範囲2.2～9.7％）であるとされています（Krieger et al, 2008）。一方、2016年4月から2017年3月の間に、Prostate Cancer UKの専門看護師チームは、前立腺炎について助けを求める男性から289件の連絡を受けました。

この疾患は、急性または慢性、細菌性または非細菌性であり、症状は感染の兆候があってもなくても発生します。

• 急性細菌性前立腺炎、
• 慢性細菌性前立腺炎（まれ）、
• 慢性非細菌性前立腺炎/CPPS、
• 無症候性炎症性前立腺炎（Krieger et al, 1999）に分類されます。

慢性前立腺炎

慢性非細菌性前立腺炎は最も一般的なタイプで（Daniels et al, 2007; Clemens et al, 2005）、排尿症状や性機能障害を伴う骨盤部の泌尿器系の痛みや不快感が少なくとも3ヶ月以上続くものと定義されています（Krieger et al, 1999）。

慢性前立腺炎は、以下のような原因因子が考えられるため、CPPSと関連しています。

• 前立腺への尿の侵入（Kirby et al, 1982）；前立腺の末梢にある前立腺子宮嚢胞や拡張した前立腺管は前立腺の良性病変として認識すべきであり、前立腺への尿の逆流に関与する（Inamura et al, 2016）。
• 検査ではわからない感染症
• 前立腺周辺の神経の炎症
• 物理的な原因なしに脳に痛みの信号を送る神経の問題
• ストレスおよび/または不安
• 骨盤底筋の問題または過去の損傷
• 。

症状と併存疾患

慢性前立腺炎とCPPSの特徴は、持続的で無効な痛みですが（Kwon and Chang, 2013）、両疾患は、痛み、排尿機能、生活の質、性的機能障害に関する幅広い症状を引き起こします（Box 1 and 2）。 それぞれの男性は異なる影響を受け、症状は一定であったり断続的であったりします。

CPPSに関与するメカニズムの多くは中枢神経系に基づいており（EAU, 2014）、そのため骨盤筋神経症と呼ばれることもあります。

前立腺の炎症は、前立腺特異抗原（PSA）の血中濃度の上昇を引き起こす可能性があり、PSA値の上昇は前立腺がんの潜在的なマーカーであるため、不安を引き起こす可能性があります。 しかし、前立腺の炎症が継続または再発した場合、前立腺がんの発生につながるかどうかについては議論があります。 炎症を抑えることで前立腺がんを予防できるかどうかについては、研究が進められています（Walsh and Worthington, 2012）。

持続性・再発性の骨盤の痛みは、生活の質を著しく低下させ（Turner et al, 2002）、睡眠障害、疲労、引きこもり、社会的孤立、羞恥心、怒り、抑うつなどを引き起こし、場合によっては自殺願望を抱かせることもあります（Wood, 2013）。

評価と検査

CPPSおよび/または慢性前立腺炎の臨床診断は、患者の病歴と身体検査に依存しています。

症状のスコアリング

患者は通常、米国国立衛生研究所のChronic Prostatitis Symptom Indexを用いて評価され、痛み、排泄、QOLに関する問題をスコアリングする。 慢性前立腺炎やCPPSの患者さんは、もはや単一の疾患体に罹患した均質なグループとはみなされていないため、新しいツールであるUPOINT分類がますます使用されるようになっています(Nickel and Shoskes, 2009)。 この分類では、徴候や症状を6つの領域に分類しています。

• 泌尿器系;
• 心理社会的;
• 臓器別;
• 感染症;
• 神経系・全身性;
• 圧痛。

排尿症状を評価する信頼性の高いツールは、International Prostate Symptom Scoreである。

身体検査

CPPSおよび/または慢性前立腺炎が疑われる場合は、腹部および外性器の検査（Rees et al, 2015; National Institute for Health and Care Excellence, 2010）と直腸指診（Rees et al, 2015）を行うべきである。 この検査により、触診で前立腺の圧痛が明らかになる可能性があります。また、医療専門家は、骨盤底筋の圧痛や弛緩・収縮能力を評価することができます。

他の病態を除外するための検査

尿流動態検査では、尿流量の減少、膀胱頸部と前立腺尿道の不完全な弛緩、および/または安静時の尿道閉鎖圧が異常に高いことを示すことができます(Shergill et al, 2010)。 感染症を検出するためには、一般的な検査として、尿比重検査および/または早朝の尿検体と、培養/顕微鏡検査のための発現した前立腺分泌物があります（Rees et al, 2015）。

性感染症のスクリーニングを考慮し、尿道炎が疑われる場合は尿道スワブと培養を行うべきである（Rees et al, 2015）。

尿量測定、逆行性尿道造影、および/または膀胱スキャンは、尿閉を除外するのに役立ち、膀胱鏡検査は、膀胱出口閉塞、膀胱頸部狭窄、膀胱癌、または尿道狭窄を除外するために実施することができます(Rees et al, 2015)。

磁気共鳴画像やコンピュータ断層撮影は、前立腺膿瘍を除外するのに有効です（Venyo, 2011）。

性的および心理的要因 詳細な性的病歴を得ることは不可欠です。 性的虐待の情報を開示した患者は、敏感に対処する必要があり、患者の同意を得た上で、関連機関を関与させる必要があります。

患者は、うつ病の重症度をモニターするためのPatient Health Questionnaire-9や7項目のGeneralised Anxiety Disorder Assessmentなどの適切なツールを使用して、症状の心理的影響についても評価する必要があります。 もし、気分が落ち込み、それが痛みのせいだと考えられる場合には、心理学的に基づいた疼痛管理が必要になるかもしれません。

管理

プライマリーケアの医療従事者は、慢性前立腺炎/CPPSを特定し、患者に利用可能な治療法を説明し、適切な治療と継続的なサポートを提供する理想的な立場にあります。 そのためには、身体的な介入と感情的・心理的な介入を組み合わせ、多職種によるアプローチを行うことが重要である。

一貫して症状を緩和する確立された治療法はありませんが、治療法の選択肢は増えつつあります（Strauss and Dimitrakov, 2010）。 しかし、慢性前立腺炎/CPPSに焦点を当てた無作為化比較試験（RCT）はほとんどないため、さらなる研究が必要です。

慢性前立腺炎やCPPSは難治性の場合があり、その場合は専門家による治療が必要となります。 以下に概説する薬物治療の選択肢が効果的でない場合、患者は二次医療に紹介されるべきです（Rees et al 2015）。

The ‘3As’

抗生物質、α遮断薬、抗炎症薬という薬物治療の「3As」は、慢性前立腺炎やCPPSの治療にすべて使用されます（Thakkinstian et al, 2012）。

抗生物質は、痛み、排尿症状、生活の質に中程度の効果をもたらす可能性があり、初期治療の選択肢として考慮すべきです（Rees et al, 2015）。

抗生物質と同様に、α遮断薬は排尿症状、痛み、QOLに中程度の影響を与える可能性があります。 α遮断薬は、前立腺と膀胱頸部の筋肉を弛緩させる働きがあるため、排尿障害のある男性の初期治療の選択肢として考慮すべきです。 副作用は以下の通りです。

• 射精の減少または逆行性、
• 鼻づまり、
• めまい、
• 疲労感。

4-6週間以内にα遮断薬による治療で症状の改善が見られない場合は、別のα遮断薬を検討する必要があります。

イブプロフェンなどの非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）が処方されることがあります。 NSAIDが有効であるという強い証拠はありませんが、痛みなどの症状を和らげることができると感じる男性もいます。 NSAIDsの中には市販されているものもありますが、潜在的な副作用（胃の炎症や胃潰瘍など）があるため、男性は必ずGPに相談してください。

痛みを和らげる他の薬の選択肢

不快感や痛みを和らげる薬もあります。パラセタモールなどの市販薬が効果的な場合もあります。 長期的な痛みの治療には、低用量の抗うつ薬（アミトリプチリンなど）や抗てんかん薬（ガバペンチンやプレガバリンなど）を使用することができます。

泌尿器症状の治療

CPPS/慢性前立腺炎の男性を対象とした最近の研究では、QOL（生活の質）は泌尿器症状よりも痛みに影響されると結論づけています（Wagenlehner et al, 2013）。 しかし、泌尿器症状については調査が必要であり、男性の下部尿路症状に関するガイダンス（NICE, 2010）に沿って管理する必要があります。

Treating erectile dysfunction

勃起不全は前立腺炎の男性にとって大きな問題であり、British Society for Sexual Medicine’s (2013)のガイドラインに従って管理すべきです。 手技には以下のものがあります。

• 前立腺切除術;
• 経尿道的前立腺切除術;
• 経直腸的高強度焦点式超音波療法;
• 経尿道的針状切除術;
• 経尿道的マイクロ波温熱療法。

しかしながら、これらの有効性についてしっかりとした結論を出すには、大規模なRCTが必要です（Rees et al, 2015）。

補完的な療法

補完的な療法も有効な場合があります。

バイオフラボノイドのケルセチンを用いた治療は、忍容性が高く、慢性骨盤痛症候群のほとんどの男性に有意な症状の改善をもたらします（Shoskes et al, 1999）。

ハーブサプリメントのserenoa repens（ノコギリヤシ）のような簡単な治療法は、尿道括約筋平滑筋の弛緩効果、強い抗炎症効果、抗増殖効果があると報告されています（Wagenlehner et al, 2011）。

専門家による理学療法やバイオフィードバックなどの物理的な技術は、男性が骨盤底筋をうまくコントロールするのに役立ちます。 しかし、反復的な前立腺マッサージの使用を支持する証拠はありません（Rees et al, 2015）。

心理療法

慢性疾患を持つ患者は、ライフスタイルや労働条件に適応するだけでなく、自分の願望を調整しなければならないことがよくあります。 多くの患者は自分の苦境を嘆きますが、他の患者は長期にわたる苦痛を抱え、精神疾患（最も一般的なのはうつ病や不安症）を発症します(Turner and Kelly, 2000)。

自己管理とライフスタイルの変化

さまざまな自己管理の方法で症状を軽減することができます（囲み記事3）。 症状、食事や水分の摂取量、運動量、経験したストレス量などを日記に記録することは、患者さんにとって有益です。 また、British Prostatitis Support Association（英国前立腺炎サポート協会）が提供しているようなオンライン・フォーラムやピア・サポート・グループが役立つ場合もあります。

• 水分-十分な水分摂取と、アルコール、発泡性飲料、カフェインの回避は、泌尿器系の症状を悪化させる膀胱刺激のリスクを低減します
• 食事-特定の食品（例えば、柑橘類やスパイシーな食品）が症状の引き金になると感じる男性もいますので、それらを認識して避けるようにアドバイスする必要があります
• 姿勢-長時間座っていると痛みが増します。 また、サイクリングなど、会陰部を圧迫するような活動も避けるべきです
• 温度 – 寒さは症状を悪化させるようですが、熱は症状を和らげることが多いです(Hedelin and Jonsson, 2007)。 例えば、温かいお風呂に入ると一時的に楽になる
• 排便ケア – 排便には、骨盤底筋と肛門括約筋の弛緩と協調が必要であるため、CPPSは痛みや困難を引き起こし、便秘につながる可能性がある。 排便時に痛みや不快感を感じる男性は、便秘にならないように対策を講じる必要があります。
• 運動-早歩き、ジョギング、ランニング、スポーツ、ヨガなどを行うことで、健康状態が向上し、症状が軽減する可能性があります。

ホリスティックなサポート

長期的な症状の感情的・心理的側面を認識し管理することは、患者にとっても医療従事者にとっても困難なことです。

プライマリーケアでもセカンダリーケアでも、医療従事者は慢性前立腺炎やCPPSの男性が経験することを理解し、適切な身体的、心理的、感情的サポートを提供できるようにする必要があります。 教育とサポートは、患者さんが自分の状態を理解し、しばしば起こる混乱した症状に対処するのに役立ちます。 共感を示すこと、治療をサポートすること、ライフスタイルを変えることを奨励すること、有用な補完療法を見出すこと、これらすべてが患者に希望を与え、患者が自分の状態をコントロールし、うまく対処するのに役立ちます。