小児の注意欠陥多動性障害に対する補完的・代替的治療法。 A Descriptive Review

Abstract

衝動性、注意力散漫、不注意を特徴とする注意欠陥多動性障害（AD/HD）は、小児人口の有病率が6～8％と推定されている。家庭医や小児科医は、この症状を持つ子どもたちの大半を評価し、治療しています。 ADHDの治療法としてエビデンスに基づいて選択されている覚醒剤の投与は、依然として世間の議論の的となっています。調査によると、ADHDの子どもを持つ親の間では、補完代替医療（CAM）への関心が高いようです。これらの治療法には、ハーブ製品、ミネラルサプリメント、糖質制限、多価不飽和脂肪酸などがあります。また、AD/HDの治療法としては、ニューロフィードバック、認知機能訓練、マインドフルネス瞑想、緑地への暴露などがあります。この論文では、医師や精神保健福祉士が患者や保護者からの問い合わせに対応するために、これらのCAM療法とその有効性に関する現在の研究について簡単に説明しています。この分野の研究は、サンプルサイズや二重盲検プラセボ対照試験がないなど、研究デザイン上の問題がありますが、オメガ3脂肪酸、亜鉛サプリメント、ニューロフィードバックが何らかの有効性を持つ可能性があることを示す証拠があります。はじめに

注意欠陥多動性障害(AD/HD)は、子供の5～7%が罹患すると言われている精神疾患です。 AD/HDの中核症状である衝動性の上昇、運動量の増加、集中力の低下、短期記憶障害は、多くの場合、発達に伴って症状が変化しながら慢性化していきます。

AD/HDは慢性的であることに加えて、いくつかの特徴があり、CAMの対象となっています。

AD/HDは、慢性疾患であることに加えて、CAMが注目されるいくつかの特徴を持っています。 AD/HDの治療には、中毒性のあるスケジュールIIの覚醒剤が使用されます。覚醒剤は効果があるものの、顔面痙攣、高血圧、食欲不振などの副作用を伴うことがあります。

調査によると、米国の患者の60％が補完代替医療を利用しており、そのうち半数が過去1年間に補完代替医療を利用しているという結果が出ています。

調査によると、米国では60％の患者が補完代替医療を利用しており、その半数が過去1年間に補完代替医療を利用しています。

これらの要因から、ADHDを診断・治療する医師は、代替療法の種類、利用可能性、有効性について質問される可能性があります。代替療法には、ホメオパシー、食事制限やサプリメント、ハーブ製品、バイオフィードバック、注意力トレーニングなど様々なものがあります。治療効果を判定するには、無作為化プラセボ対照試験（RCT）が標準的ですが、CAM療法の中には、このようなレベルの厳密な試験が行われているものはほとんどありません。この論文の目的は、精神科医やプライマリーケアの臨床家に、一般的な補完・代替のAD/HD治療法と、その有効性を示す現在のエビデンスを知ってもらうことです。願わくば、この論文が、小児期のAD/HDに対するCAM療法の種類、考えられる作用機序、効果について、患者や親からの問い合わせに医療従事者がよりよく対応できるようになることを願っています。

2.植物

2.1. イチョウ葉と高麗人参

小児期のADHDには、前頭前野でのドーパミン活動の異常な低下が関与していると言われています。動物実験では、イチョウ葉はドーパミン作動性を増加させます。オープンラベルの4週間の試験では、高麗人参とイチョウ葉の組み合わせを受けた子供たちは、両親から改善したと評価されました。治療期間が限られていることや、教師による評価がないことに加え、一部の参加者が刺激性の薬を併用していたことから、結論を出すのは難しいと思われます。 Pinus Pinaster Bark Extract

フランス産の海松樹皮抽出物の商品名であるピクノジェノール（Pyc）は、AD/HDに関わる脳領域の脳血流を改善する血管拡張剤として作用すると考えられています。さらに、Pycは、AD/HDの子供たちの間で上昇している可能性のあるカテコラミンレベルを調整し、変調させる可能性があります。 1ヶ月間のRCTにおいて、Pycを投与された子供たちは、教師が評価した多動性と不注意の減少を示しました。しかし、洗浄期間後、症状はベースラインに戻った。また、この小児患者は、協調運動や集中力の向上を示しました。しかし、AD/HDの成人を対象とした小規模な臨床研究では、このハーブがプラセボよりも優れているという結果は得られませんでした

2.3. Hypericum Perforatum (St. John’s Wort)

大うつ病性障害の代替治療薬としてよく知られていますが、Hypericum Perforatumは、これまでに行われたAD/HDに関する最も厳密なCAM試験の1つの対象となりました。小児患者を対象とした8週間のRCTでは、親の症状に対する評価や臨床医のグローバルな行動改善に対する評価は、セイヨウオトギリソウとプラセボの間に有意な差はありませんでした。

3.ミネラル

調査結果には一貫性がありませんが、一部の研究者は、AD/HDの子供たちの間でマグネシウム、銅、カルシウム、亜鉛、鉄の不足を含むミネラルの異常を報告しています。そのメカニズムとしては、多くのミネラルが神経伝達物質の合成、取り込み、分解の補酵素となっていることが考えられます。亜鉛、マグネシウム、鉄、鉛が最もよく研究されています。

3.1. 鉛

異常に高い鉛濃度は、多動性や認知障害と関連しています。鉛のスクリーニングは、AD/HD症状を持つ子供たちの初期評価の一般的な部分ですが、ミネラルの補給が鉛の吸収を減少させるという証拠はほとんどありません。例えば、鉄と亜鉛のサプリメントは、鉛にさらされた子供たちの過活動や不注意を有意に減少させませんでした

3.2. 鉄

鉄は補酵素として、ノルエピネフリンとドーパミンの合成を調節します。貧血の子供は、いくつかの研究で注意力の低下を示しています。しかし、貧血がない場合、AD/HDの子供に鉄分を補給しても、親や教師の行動評価の一貫した改善には結びつかないことがわかっています。

3.3. マグネシウム

マグネシウムは、酵素生成の補酵素として、神経伝達物質の合成に関与しており、いくつかの研究では、AD/HDに関連したマグネシウムの欠乏が認められています。あるRCTでは、ADHDの症状があり、マグネシウムが不足している子どもにマグネシウムのサプリメントを投与したところ、プラセボと比較して、6ヶ月の治療後に有意な改善が見られました。しかし、どちらのグループも向精神薬を服用していました。

3.4. 亜鉛

研究されたミネラルサプリメントの中で、臨床効果について最も強い証拠があるのは、亜鉛です。亜鉛の低濃度は、情報処理を含むいくつかの認知機能の障害と関連しています。 ADHDの子どもに亜鉛を補給した2つの研究では、評価尺度に基づいて改善が見られました。しかし、どちらの研究でも、亜鉛は唯一の治療法ではありませんでした。

必須脂肪酸

他の栄養素と比較して、AD/HDにおける必須脂肪酸の役割とその治療的応用については、いくつかのRCTが行われています。いくつかの研究では、AD/HDはリン脂質レベルの低下と、ドコサヘキサエン酸(DHA)のようなオメガ3系が不足した赤血球膜と関連していることがわかっています。 EFAの正確なメカニズムはまだ確立されていませんが、オメガ3脂肪酸が中枢神経系の細胞膜やリン脂質の組成に作用するのではないかと考えられています。細胞膜中のオメガ3レベルの上昇は、ドーパミンやセロトニンの活動に影響を与えます。ある研究では、魚油を15週間摂取したところ、親が評価した行動や注意力の向上が認められました。また、別の研究では、オリーブオイルと比較して、オメガ3とオメガ6を組み合わせたサプリメントを摂取した子どもの注意力が向上し、全体的な行動の改善が認められました。 3つ目のRCTでは、EFAを摂取することで、認知タスクおよび親の評価において、30週間にわたる有意な持続的改善が認められました。しかし、教師が評価した症状には有意な変化はなく、マルチビタミンのサプリメントを追加することでさらなる効果が得られました。オメガ3を含むホスファチジルセリンの30週間のプラセボ対照試験とその後の非盲検期間では、教師が報告した効果はなく、親が報告した落ち着きのない多動性の症状に対する効果が同様のパターンで見られた。

これらのポジティブな結果にもかかわらず、他の2つのRCTでは、EFAはAD/HDの症状にほとんど影響しないことがわかりました。覚せい剤治療を受けている子供たちにおいて、4ヶ月間のDHAの補給は、プラセボと比較して、認知面や行動面での利点とは関連しませんでした。

EFAの効果を報告したいくつかのRCTでは、研究者は多くの行動評価や認知課題を採用しており、ほとんどの結果指標においてEFAの利点はありませんでした。もう一つの懸念事項は、生化学的測定ではオメガ3脂肪酸レベルの上昇が認められたものの、EFAレベルと行動上のアウトカムとの系統的な関連性が確立されていないことです。ある研究では、オメガ3脂肪酸のサプリメントは注意力の悪化と関連している . しかし、この研究では、オレイン酸の供給源であり、オレイン酸がオレイン酸アミドに変換されると精神活性作用を持つオリーブオイルを、プラセボとして頻繁に使用しているため、オメガ3の効果を過小評価している可能性があります。

メタアナリシスでは、オメガ3脂肪酸の補給がAD/HDの症状に中程度の効果（0.31）を示しました。

あるCochraneの論文では、オメガ3とオメガ6を組み合わせたサプリメントの暫定的な効果を報告しつつも、EFAがAD/HDの症状を軽減するという証拠はほとんどないと結論づけています。現在のところ、覚醒剤を補完するものとして期待されているものの、EFAのエビデンスベースは決定的ではありません。

5. 食生活の制限

5.1. 糖質制限

多くの親御さんは、糖質の過剰摂取が多動の原因になると考えています。この関連性には2つのメカニズムが示唆されています。 1つ目は、AD/HDの子供たちが精製された砂糖に対して特異的なアレルギーを持っている可能性です。 2つ目は、砂糖の摂取が機能的低血糖症のような形で認知や行動に影響を与えるというものです。後者の仮説は、いくつかの多動児グループで糖代謝の異常が見られることから支持されています。 15年前に行われたメタアナリシスでは、砂糖の摂取が多動の原因になったり、認知能力に影響を与えたりする証拠はないと結論づけられました。しかし、最近の論文では、25％の研究が砂糖摂取後に多動性や不注意の増加を示す何らかの証拠を発見しており、やや曖昧な結果となっています。この関連性には、親の期待値が関与しているようです。砂糖が症状を引き起こすと信じている母親は、子供がプラセボではなく砂糖を摂取したと言われた後、より批判的かつ指示的になり、子供を破壊的と評価する傾向がありました。食品添加物

1970年代、Feingold氏は、AD/HD児の50%が食事の着色料、保存料、天然サリチル酸塩に特別な感受性を示すと結論づけ、治療としてこれらの添加物を含まない食事を推奨しました。初期の論文やメタアナリシスでは、Feingold療法はAD/HDの症状にほとんど影響を与えないと結論づけられていましたが、最近の研究では、一部の子どもたちがこれらの物質に対して特に敏感である可能性が示唆されています。さらに、非臨床の小児サンプルでは、食用色素や保存料を摂取すると、多動性が増加することが示されています。 AD/HDの就学前児童において、防腐剤および人工香料を含まない食事は、親が評価した多動性の低下と関連していた。しかし、臨床評価では改善が見られなかった。現在のところ、人工添加物に特に敏感な子供たちのサブグループがあるようですが、この関連性はAD/HDの子供たちに特有のものではありません。 Oligoantigenic Diet

いくつかの研究では、食品を制限した後に、問題のある食品を体系的に徐々に再導入することで、多動性行動を減少させる効果があることが示唆されています。いくつかの「少食」ダイエットが存在しますが、一般的に採用されている制限食はEggerらによって開発されたもので、肉類（ラム、ターキー）、炭水化物（米、ポテト）、野菜（にんじん、キャベツ）、果物（りんご、バナナ）などの各グループから限られた数の食品を摂取します。このような食事療法の効果が明らかになった後は、新しい食品を徐々に取り入れ、AD/HDの場合は行動を注意深く観察します。食物アレルギーを持つ子供たちが、オリゴアンチジェニック・アプローチによって行動の改善を示す可能性があることが示唆されていますが、この食事療法の臨床効果は小さく、特にメチルフェニデートと比較した場合、その効果は大きいとは言えません。さらに、サンプル数の少なさ、盲検化が行われていないこと、親の評価に頼りすぎていることなどの方法論的な問題が、結果の解釈を難しくしています。 AD/HDと食物アレルギーを併せ持つ子どもたちにとって、食事による介入は有用な補完療法となる可能性があります。

6.ホメオパシー

ホメオパシー医学は「似たものを似たように扱う」という概念に基づいています。特定の病気を引き起こす可能性のある物質は、その病気を治療する手段として、量を減らしたり、薄めたりして投与されます。

Cochraneの論文では、無作為または準無作為の割り当てという基準を満たした4つの研究が見つかりました。活性化された治療法は、ベルム、またはセレンやリン酸ナトリウムを含むホメオパシー物質の混合物でした。ホメオパシー治療が、親が記入した行動評価尺度や認知課題で報告された症状の軽減に有効であるという証拠はなかった。試験の1つを実施したFrei氏らは、数カ月間の治療のみで結果を評価することの妥当性に疑問を呈した。また、ホメオパシーによる治療では、症状を50％軽減するのに平均6ヵ月半を要したという。また、Frei氏らは、メチルフェニデートによる治療を受けている子供たちが、覚せい剤の投与を中止した後でも、ホメオパシーによる治療にゆっくりと反応することを発見しました。

7.認知行動療法 7.1. ニューロフィードバック

ADHDは皮質の覚醒の非典型的なパターンと関連しています。定量的な脳波の研究によると、AD/HDの子どもたちは、注意力、注意深さ、自制心に関連する脳領域において、皮質の低覚醒パターンを頻繁に示すことが示唆されています。また、あまり一般的ではありませんが、少数の患者では、同じ領域で高速脳波の周波数が上昇し、覚醒度が高くなっています。これらの異常は、ドーパミンやノルエピネフリンなどの神経伝達物質の活動の変化や、セロトニンやアセチルコリンが関与している可能性があるだけでなく、神経受容体の密度の構造的な違いを反映していると考えられます。

このような非典型的な神経学的所見がニューロフィードバックの基礎となっています。脳波をモニターしながら、神経電気信号の情報を図形や光、音などに変換して、子どもたちに課題を行わせます。さらに、患者は、特定のEEGパターンを維持するために、認知行動学的な活動を通して、漫画のようなビデオキャラクターを動かすこともあります。全体的な目標は、患者が45分間、一般的な年齢の人たちと同等の皮質活性化パターンを示すことです。セッションは通常、週1回または隔週で、45分から1時間を予定しています。トレーニングセッションの平均回数は43回で、その範囲は34～50回です。

非無作為化試験の結果と最近のメタアナリシスによると、ニューロフィードバックを受けた子どもは、TOVA（Test of Variable Attention）などの注意タスクのパフォーマンスが向上し、親が評価した不注意や衝動性が減少したことが示されました。ニューロフィードバックともうひとつの代替療法である注意力トレーニングを比較したところ、どちらの治療法も親が評価するAD/HD症状の軽減に有効であることがわかりました。しかし、ニューロフィードバックは、親が評価した症状と教師が評価した症状の両方において、より大きな減少と関連していました。少なくとも2つの研究では、ニューロフィードバックは刺激薬と同等の効果があるとされています。 Monastra氏は、ニューロフィードバックを受けた患者は、1週間のウォッシュアウトで薬物を中止しても、認知行動面での成果をよりよく維持できることを明らかにしました。

有望視されているニューロフィードバックですが、そのエビデンスの根拠は疑問視されています。

有望視されているニューロフィードバックですが、その根拠は疑問視されています。これまでのところ、ニューロフィードバックの研究のほとんどは、自己（つまり親）が選んだサンプルに基づいて行われており、結果の測定方法も親の評価や実験室でのタスクパフォーマンスに依存しています。教師が評価した一貫した改善が見られないこと、認知課題が「現実世界」の学業上の要求を反映していないこと、治療後の追跡調査が少ないことなどから、ニューロフィードバックの一般化が懸念されています。

ニューロフィードバック療法で発生する非特異的な要因、たとえば、数ヶ月にわたるセラピストと子どもとの定期的な接触、注意力の繰り返しの評価、親への教育、行動訓練などにより、報告されている60～75%の改善率が脳波のフィードバックによるものであると結論づけることは困難です。最近のメタアナリシスでは、ニューロフィードバックの比較効果は、「セミアクティブ」コントロール介入を含む少数の無作為化研究では大幅に低いものでした。認知トレーニング

神経心理学的には、AD/HDは、計画、推論、反応抑制などの実行機能の障害を特徴とします。これらの機能の基礎となる認知機能で特に重要なのは、ワーキングメモリ（計算などの操作を行う際に情報を精神的に「保持」する能力）です。 AD/HDの子どもや大人では、ワーキングメモリが著しく低下しています。

AD/HD患者のワーキングメモリと集中力を向上させるために、コンピュータを使ったトレーニングプログラムがいくつか市販されています。

AD/HD患者の作業記憶や集中力を向上させるために、市販のコンピュータトレーニングプログラムがいくつかあります。Cogmedは、視覚・空間・言語のタスクを含み、患者は画面上のパターンや音素や文字などの言語資料を短時間見て、それを次の画面のパターンに適用します。トレーニングは、30分から40分のセッションを5回、約5週間かけて行うことが多いです。子供とその親が手順に慣れれば、家庭用コンピューターでトレーニングを行うことができます。いくつかの臨床研究によると、トレーニング前と後では、コンピュータを使った課題が、新しい認知テストに一般化することで、有意な改善が見られます。トレーニング後6ヶ月間の追跡調査を行った研究では、両親は注意力が有意に改善し、それが維持されたと報告した。しかし、心理学者による6ヵ月後の評価では、臨床的に有意な認知能力の向上は認められなかった。効果の大きさという点では、著者らは、トレーニングの効果はメチルフェニデートと同等であると結論づけています。

記憶のトレーニングは、ニューロフィードバックよりも研究が進んでいませんが、時間的な負担や費用は同等です。 CogMedのような市販のプログラムでは、特別な訓練を受けた「コーチ」がトレーニング中に物理的または電話で立ち会う必要があります。将来性はあるものの、認知トレーニングは、不注意の症状に対してより効果的で、多動性に対する効果は著しく低いと思われます。

7.3. ヨガ

ヨガに関する研究によると、酸素消費量、側方化パターン、認知などの神経生理学的機能に影響を与えることがわかっていますが、これらはすべて、AD/HDの子供にしばしば非典型的なパターンを示します。ヨガは統一されたテクニックではありませんが、AD/HDの基礎となる手順は、交感神経系の活動を抑えながら注意力を高めるリズミカルな吸気・呼気に焦点を当てた呼吸法のトレーニングです。呼吸に合わせて、姿勢のエクササイズと段階的なリラクゼーションを行います。最後に、ヨガでは、キャンドルの炎などの物体を視覚的に固定したり、言葉や形を心で思い浮かべたりすることもあります。 AD/HDの子どもたちにヨガを適用した2つの研究では、薬の効果と相まって、ヨガには穏やかな効果があることが示唆されています。ヨガのセッション数が多ければ多いほど、教師による多動性・衝動性の評価が改善されるという用量反応関係があるようです。

子どもと一緒にヨガに参加した親は、ストレスが軽減され、子どもの管理能力が向上したと報告しました。治療後、両親は子供の自尊心が向上し、行動上の問題が減少したと評価しました

7.4. マッサージ

いくつかの研究では、AD/HDを持つ青年に対する治療的マッサージの影響を検討しています。この治療法の理論的根拠は明確ではありませんが、マッサージによって、注意に関連する脳波パターンや迷走神経のトン数が増加するという証拠があります。

ある無作為化比較試験では、毎週または隔週でマッサージを受けた青年は、気分が改善し、教師が評価する教室での行動も改善しました。さらに、AD/HDの生徒は、15分間のマッサージセッションを10日間連続して受けた結果、課題への集中度が47%から75%へと大幅に改善したことがわかりました。合計10日から4週間という介入期間は、通常のマッサージが終了した後も効果が持続するとは考えにくい。さらに、実施された少数の研究では、服薬状況が不明でした。瞑想

マインドフルネス瞑想とは、人々が自分の内的な経験を変えようとせずに、現在進行中の思考や感情を観察するように訓練することです。成人を対象としたいくつかの研究では、マインドフルネス瞑想は、セットの移行などの認知活動に有益な効果があることが示唆されており、ワーキングメモリの向上にもつながる可能性があります。小児期のAD/HDに瞑想法を適用した研究は比較的少なく、その報告もサンプル数が少ないものばかりです。これまでの結果は様々で、親が評価した衝動性の改善や注意力の測定結果の改善を示した研究や、親が報告した改善がなくても教室での行動が改善されたという研究もあります

7.6. 緑の空間

緑の空間とは、木や草を含む自然の緑の環境を表す言葉です。治療の一形態としての緑地露出は、注意力回復理論（ART）に基づいています。 ARTでは、注意には非自発的なものと自発的なものの2つの形態があるとしています。この理論では、注意欠陥は、非自発的な注意が過剰にかかっているか、疲労していることに起因します。随意的な注意の要求が大きくなると、注意を維持することがより困難になり、効果的ではなくなります。休息や睡眠と同じように、不随意的な注意を喚起する活動は、随意的な注意を回復させる。 ARTの支持者は、環境の種類によって注意に対する影響が異なると考えている。教室のような環境では、より努力を要する形での注意が必要とされ、疲労が蓄積される。

ある調査では、ADHDの子供を持つ親は、子供が「自然」の環境で活動した後の方が、屋内やセメントの運動場のような人工的に作られた屋外の環境よりも、症状が改善したと報告しています。しかし、最近の研究では、ADHDの子どもたちが公園を散歩した後、集中力を高めるための言葉の課題で、住宅街や繁華街の環境よりも良い結果が得られました。効果の大きさは、メチルフェニデート治療に関連するものと同程度であった。

結論

これまでのところ、小児期の注意欠陥多動性障害に対する補完代替療法は一貫して支持されていません。無作為化対照プラセボ試験を含む研究は比較的少ない。無作為化比較試験の実施は、補完代替医療においては、治療上の重要な要因として、医療機関の効果に対する参加者の信頼性や医療機関との関係があると考えられるため、特に困難である。さらに、ニューロフィードバックや記憶トレーニングのような介入は、個別のセッションを何ヶ月も必要とするが、精神保健医療機関からの個別の配慮という非特異的な要素があるため、患者とその親にとって有益であるかもしれない。自己選択効果や期待効果に加え、覚せい剤の有効性が確立されているのに対してCAMの有効性が不明であることから、AD/HDに対する真の無作為化CAM試験の実施は困難である。

AD/HDを対象とした無作為化試験の中では、CAMを使用したものが最も多く、特に離脱率が高かったとのことです。

今回取り上げた治療法の中では、ニューロフィードバックが最も強力なエビデンスを持っているように思われます。この治療法はさらなる調査が必要です。

しかしながら、この治療法に関する発表された試験のほとんどは、上記のようないくつかの限界がある一方で、この治療法に強い忠誠心を持つ人たちによって執筆されていることに注意してください。

論文に掲載されたほぼすべての治療法で考えられる悪影響はごくわずかです。これらの治療法のうち、メチルフェニデートのような既存の治療法との直接比較試験が行われたものは非常に少ないため、臨床的な有効性に関する決定的な結論を出すことは困難です。しかし、AD/HD患者の30％が覚せい剤に反応せず、薬物療法の物理的な副作用に悩まされていることを考えると、効果的な代替療法や補完療法が必要であることは間違いありません。しかし、これまでの研究では、研究デザインの厳密さが増すにつれ、AD/HDの代替療法に肯定的な効果を見出せる可能性は低くなっていることが示唆されています。ニューロフィードバック、オメガ3、亜鉛のサプリメントなどの治療法は有効であると考えられますが、覚せい剤を含む既存の治療法を補完することで、最適な効果を発揮すると考えられます。