バリューベースドケアとは
バリューベースドケアとは、医療提供者への報酬が、提供された医療の質（患者の健康アウトカムで測定）に連動し、効率と効果の両方で医療提供者に報酬を与える医療提供モデルです。
フィー・フォア・サービスからバリュー・ベース・ケア（成果報酬型医療）への移行は、医療業界全体のパラダイムシフトであると同時に、個々の医療機関にとってもチャンスと課題があります。
バリュー・ベースド・リインバースメントまたはペイ・フォー・パフォーマンスとは？
バリュー・ベースド・リインバースメントは比較的シンプルなコンセプトですが、応用すると非常に複雑です。 この方法論は、経済的なインセンティブを用いて、プロバイダーを数量ベースのモチベーションから、質の高いアウトカムの向上とケアコストの削減に焦点を当てたモデルへと移行させます。
バリュー・ベースド・ケアの理解
政府主導のバリュー・ベースド・リインフォースメントへの移行を理解するには、MIPSとAPMから始めるのが有効です。 2019年から、医師の診療所はメリットベースのインセンティブ支払いシステム（MIPS）か代替支払いモデル（APM）のどちらかを選択しなければなりません。 フィー・フォア・サービスモデルに近い形での診療を希望する医師は、MIPSに傾倒することになるでしょうが、診療報酬はCMSによって、以下のスコアに基づいて段階的に調整されることを認識しておく必要があります
- Meaningful Use
- Efficiency
- Practice improvement
- Clinical quality
このシステムでは、医師は同業他社との比較も行われます。
このシステムでは、医師は同じ専門分野の仲間や自分自身とも比較され、毎年のリソースの最大化を反映することになります。
APMはACOの中で機能し、プログラムの最初の6年間は毎年5％の支払い増加が保証されています。
小規模診療所向けの価値ベースの償還制度
価値ベースの償還制度は、MIPSやAPMよりもはるかに規模が大きいです。
Pay-for-Performance
臨床成果の向上を促すために、パフォーマンスに連動した金銭的なインセンティブが与えられます。 組織内の個々のプロバイダーは、パフォーマンスやコスト削減能力に関して他のプロバイダーと比較して、事前に定義された品質基準に基づいて報酬を得ます。
メリットは？
Shared Savings
このプログラムは、支払者が設定したレベル以下に支出を削減したプロバイダーに報酬を提供します。
このプログラムは、支払者が設定したレベル以下に支出を削減した医療機関に報酬を提供するもので、医療機関が患者の治療に費やす費用を（FFS方式の場合よりも）少なくするというインセンティブを与え、その節約分の一部を医療機関が受け取ることができます。
Shared Risk
Shared Riskモデルでは、プロバイダーは節約目標を与えられます。 目標を達成できない場合、保険会社とコスト削減分を共有しなければならないかもしれませんが、医療サービスのコストが予想を超えた場合、補償としてペナルティを支払うリスクもあります。
誰にメリットがあるかというと、医療提供者が第三者である保険会社に固定費を支払う代わりに、過剰なコストの財務リスクを引き受けることで、リスクを抑えることができます。
バンドル・ペイメント/エピソード・オブ・ケア
バンドル・ペイメント・モデルでは、第三者である支払者との間で、設定されたエピソード・オブ・ケアのパフォーマンスと財務上の説明責任を負うという取り決めが行われます。 プロバイダは、不要なケアエピソードを排除し、効率を向上させることで、コスト削減を図ることができます。
このモデルのメリットは何ですか？
ACO
Accountable Care Organization（責任あるケア組織）は、おそらく最もよく知られたバリュー・ベースのモデルで、医師や病院がアウトカムを改善し、特定の品質基準を満たすことで医療プランから報酬を得る、ボランティアベースのプログラムです（これには理由があります）。 この組織には、価値ベースの購買、共有貯蓄、成果報酬などの支払いモデルが含まれます。 医療機関は、登録された患者の健康管理をすべてのレベルで行う「説明責任」を負い、その結果、決められた地域の同業者と比較して支出の増加を抑えるためのボーナスを受け取ることができます。
メリットは何でしょうか。
バリューベースのタイムライン
バリューベースの償還の歴史を理解するために、CMSのバリューベースプログラムの実施タイムラインを全体的に見てみましょう
バリューベースの償還の要件とは？
バリューベースの診療報酬に移行するには、視点の転換が必要なだけでなく、組織のタイプ、診療報酬モデル、財務目標に応じて、その他の重要な要件となる可能性があります。 これらには以下のようなものがあります。
- ソフトウェアおよびEMR/EHRのアップグレード
- 集団医療への投資
- 新しい会計処理
- 支払者との広範なコラボレーション
- オフィススタッフの再教育
- 医療費の削減。
- オフィススタッフのトレーニング
- 臨床医とのディスカッション
FFSモデルからバリューベースのケアに移行する組織の全員が、引き受けようとしている変化の範囲を理解し、適切な情報提供と準備を行うことが重要です。
バリューベースの診療報酬モデルで成功するためには？
バリューベースの診療報酬への移行が成功するかどうかは、組織に適した目標を設定し、その目標に最も適したモデルを決定することに大きく依存します。
決定を下す前に、直面する可能性のある課題を理解し、望ましい結果への道筋として、その課題に直接対処する包括的な戦略を立てることが重要です。
バリューベースの償還のメリット
最終的に、バリューベースの償還への移行は、あなたの組織にとってメリットがあります。
- 質の高いアウトカムの向上
- より多くの患者の獲得
- 治療費の削減
- 医療ミスの減少
- 患者満足度の向上
これらのメリットをどのように実現するかは、個々の組織や実施方法によって異なります。
Moving Forward: Understanding the Paradigm Shift to Value-Based Reimbursement
これらのメリットを追求する前に、バリューベースの診療報酬への移行は、あなたの組織にとっての変化だけでなく、医療業界全体のパラダイムシフトであることを理解することが重要です。
それはまた、米国のヘルスケアシステムにおける前例のない移行の実行可能性と結果を検証するために、業界全体が監視と評価の期間に移行することを意味します。
What the Paradigm Shift Could Real Mean
将来を見据えると、価値ベースのケアへの移行はさまざまなことを意味しますが、この分野の専門家の中には、他のものよりも可能性が高いと考える人もいます。
- ケア提供モデルと償還モデルが別々に進化する
- 患者の健康ではなく、（支出が少ないなどの）「負」の指標に焦点を当てすぎる
- 業界全体で支出が減少し、ケアが改善される
- 。
- 現金と保険のハイブリッド償還モデルへの移行
直面する主要な移行課題
バリュー・ベース・ケアで可能なすべてのオプションを十分に理解していてもベースのケアで可能なすべてのオプションを十分に理解していても しかし、どのようなハードルがあるのかを理解しておく必要があります。
- ケアを提供するための真のコストを理解する（そしてそれをナビゲートする）こと。
- ケアを提供するための本当のコストを理解する（そしてそれをナビゲートする）：組織は、高度な会計機能だけでなく、収入や実施される処置の数が減少してもそれを乗り切る能力が必要になります。
- 標準の欠如。
バリューベースの診療報酬への移行を成功させるために導入を検討すべき戦略
サービスフィーからの移行を成功させ、健全なマージンを維持するためには、戦略的かつ組織固有のアプローチが不可欠です。 もし移行を検討しているのであれば、
- 無駄を省くことに重点を置くこと。 プロバイダは、どのサービスラインが自社にとって最も優れたパフォーマンスを発揮するか、また、コストを競合他社よりも低く抑えるにはどうすればよいかを理解する必要があります。
- 理想的なモデルの選択。 選択肢は多岐にわたりますが、先駆的なモデルに関するエビデンスに基づいた研究により、目標に最も合致した意思決定や価値ベースの契約プロセスについての洞察が得られます。
- 他のプロバイダーとのコラボレーション。 分析への投資や品質指標の追跡には費用がかかりますが、コラボレーションによってコストを削減することができます。
- 結果を評価する。
- データの共有と統合への投資：戦略的な選択の結果は、リスクに対するバッファーとして患者数を増やす努力をしている間も、定期的に評価する必要があります。
最終的には、患者のケアプロセスを標準化し、個々のケアエピソードではなくウェルネスに焦点を当てることが目標です。
今後の展望
バリューベースの医療は、医療の未来にとって避けて通れないものであり、戦略だけでなく、適切なテクノロジーにも大きく依存しています。 特に小規模な診療所では、患者とスタッフが移行をうまく進めるために、統合されたEHRと診療管理ソフトウェアが必要になります。 このようなクリニックでは、コラボレーションを促進し、分析レポートを重視し、既存のサードパーティ製ソフトウェアやハードウェアとの統合を容易にするソフトウェアを探す必要があります。
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