Presentazione del caso
Una donna di 38 anni con una storia di vene varicose bilaterali per 10 anni e ablazione bilaterale della grande safena si presenta con pesantezza bilaterale delle gambe, affaticamento e pulsazioni nella gamba destra più che nella sinistra (CEAP C2; Venous Clinical Severity Score, 6). I sintomi peggiorano con la posizione seduta e in piedi prolungata e migliorano con l’elevazione della gamba e l’uso di calze a compressione graduata. Descrive un rigonfiamento nell’inguine destro e nelle labbra. Ha una storia di tre gravidanze precedenti, e le vene vulvari sono peggiorate con ogni gravidanza, diventando più piccole dopo il parto. Si sentono piene e pulsano con i cicli mestruali e per diverse ore dopo il parto.
Figura 1
In seguito a ulteriori domande, descrive trazioni e stiramenti nel bacino quando sta in piedi a lungo. Nega qualsiasi storia personale o familiare di trombosi venosa superficiale o profonda, disturbi ipercoagulabili, emboli polmonari, ulcerazioni venose o emorragie varicose. La Figura 1 mostra le immagini delle vene varicose bilaterali ricorrenti.
L’ultrasonografia eseguita durante la visita d’ufficio dimostra che le varici di origine pelvica nell’inguine si estendono alle cosce anteriori e posteriori. Vengono identificate varici vulvari che misurano da 5 a 6 mm di diametro.
Quale ulteriore imaging eseguirebbe per valutare il sistema venoso pelvico, se presente?
Dr. Angle: La risonanza magnetica è il mio esame preferito per le donne con malattia venosa pelvica. La diagnosi differenziale è ampia e le acquisizioni post-contrasto possono essere fatte con l’imaging vascolare multifase che definisce meglio l’origine delle vene dilatate. La TC è molto utile, ma molte di queste donne sono pazienti giovani e qualsiasi opportunità di evitare l’esposizione alle radiazioni è utile.
Dr. Gibson: Se il paziente non ha sintomi pelvici o addominali clinicamente significativi, spesso non farò ulteriori esami di imaging. Dall’ecografia duplex e dall’esame fisico in questo paziente, è probabile che il reflusso venoso pelvico stia causando le vene varicose vulvari e delle gambe. Se non è previsto un intervento pelvico, l’ulteriore imaging sarebbe solo di interesse accademico, in quanto non cambierebbe la gestione del paziente. Per i pazienti con vene varicose di origine pelvica della vulva e delle gambe, la mia modalità primaria di trattamento è di trattare con un approccio bottom-up, più tipicamente con scleroterapia a schiuma guidata da ultrasuoni. Riservo il trattamento delle vene pelviche con un approccio top-down (embolizzazione con bobina e scleroterapia) ai pazienti con sintomi pelvici significativi o a quelli in cui l’approccio bottom-up ha fallito o ai pazienti con recidive precoci. È importante concentrarsi sui sintomi del paziente piuttosto che sui risultati dell’imaging. Questo evita di sovratrattare il paziente, che aggiunge costi inutili e potenziali complicazioni.
D’altra parte, se il paziente ha sintomi pelvici o addominali abbastanza gravi da considerare un intervento pelvico, il mio primo passo successivo in termini di imaging è un’ecografia transaddominale. Anche se non tutti gli studi hanno tecnologi vascolari con esperienza in questo settore, il personale adeguatamente addestrato di solito può eseguire studi molto accurati che possono dimostrare il reflusso venoso, la compressione e i modelli di flusso. Il nostro laboratorio utilizza una tecnica descritta da Labropoulos et al.1 Se i sintomi del paziente sono atipici o se sono preoccupato per il potenziale di altre condizioni patologiche che potrebbero causare dolore pelvico (es. endometriosi, fibromi uterini), allora eseguirò un’imaging trasversale, una venografia CT (CTV) o una venografia MR (MRV). Nella mia pratica, la venografia con catetere e l’ecografia intravascolare (IVUS) sono il gold standard per il workup diagnostico della malattia venosa pelvica (reflusso e ostruzione); tuttavia, a causa della natura invasiva e dei costi di questo approccio, in genere lo eseguo su una base intention-to-treat.
I dottori Kolluri e Jolly: La nostra modalità di imaging di scelta sarebbe la MRV se non ci sono controindicazioni. Altrimenti, otterremmo un CTV. Tuttavia, se l’approccio non invasivo si dimostra non diagnostico o incerto, procediamo direttamente con la venografia invasiva e l’IVUS.
CASO CONTINUATO
La risonanza magnetica mostra una rientranza della vena iliaca comune sinistra da parte della sovrastante arteria iliaca comune destra, una dilatazione della vena ovarica e varici pelviche (Figura 2).
Figura 2
Sceglierebbe di trattare il sistema venoso pelvico? Se sì, eseguirebbe l’embolizzazione della vena ovarica o tratterebbe con un approccio dal basso verso l’alto?
Dottori Kolluri e Jolly: Se i disturbi primari del paziente sono pelvici, raccomandiamo di affrontare la patologia pelvica, e se i disturbi primari sono legati all’estremità inferiore, allora faremmo un approccio dal basso verso l’alto. Se ci sono entrambi, come in questo paziente, raccomandiamo un approccio graduale con un trattamento venoso pelvico iniziale, seguito dal trattamento delle vene varicose delle estremità inferiori.
Dr. Angle: Il trattamento della malattia dei grandi vasi clinicamente significativa è importante per prevenire la recidiva delle vene varicose pelviche. Abbiamo scoperto che gli stent venosi iliaci sono un trattamento abbastanza durevole della compressione della vena iliaca comune. Tuttavia, l’insufficienza venosa gonadica si presenta spesso con una lieve compressione incidentale della vena iliaca comune sinistra o una compressione della vena renale sinistra. Quello che spesso non sappiamo è il significato della compressione della vena vista su MRI.
Dr. Gibson: La mia decisione su come avvicinarmi al paziente si basa interamente sui suoi sintomi e su ciò che la preoccupa di più. Se i suoi sintomi sono principalmente nella gamba e nella vulva, inizierò con un approccio dal basso verso l’alto, di solito con la scleroterapia con schiuma guidata dagli ultrasuoni. Poiché limito il volume di schiuma sclerosante che userò in una singola seduta a circa 10-15 mL, la natura estesa delle vene varicose in questo caso significherebbe di solito che sarebbero necessarie diverse sessioni di trattamento in ufficio. Se il reclamo principale della paziente fossero i suoi sintomi pelvici, inizierei con il trattamento delle vene pelviche con l’embolizzazione a spirale delle vene ovariche e la scleroterapia delle vene varicose iliache interne. Nella mia esperienza, il trattamento delle vene varicose pelviche a volte diminuisce la dimensione delle vene varicose nella vulva e nella gamba; tuttavia, nella maggior parte dei casi, il trattamento delle gambe e della vulva sarà ancora necessario. È importante passare del tempo con il paziente, prendendo attentamente l’anamnesi dei sintomi e assicurandosi che gli obiettivi del paziente vengano affrontati piuttosto che semplicemente affrontare le anomalie viste sull’imaging. Nei pazienti con sintomi sia alle gambe che al bacino, è anche importante gestire adeguatamente le loro aspettative e informarli che potrebbero essere necessarie più modalità e sessioni di trattamento.
Come valuterebbe la significatività della compressione della vena iliaca? Eseguirebbe una venografia iliaca interna al momento dell’embolizzazione della vena ovarica?
Dr. Gibson: Quando i pazienti presentano risultati coerenti con la compressione della vena iliaca e il reflusso venoso pelvico, di solito li valuto entrambi al momento dell’embolizzazione della vena ovarica. Prima di eseguire l’embolizzazione delle vene ovariche, si esegue una venografia selettiva delle vene iliache comuni, esterne e interne con venografia dell’occlusione del palloncino delle vene iliache interne, della vena renale sinistra e di entrambe le vene ovariche. Quando si sospetta una compressione delle vene iliache e/o renali, eseguo anche l’IVUS. Nella mia pratica, utilizzo la riduzione della sezione trasversale con IVUS per determinare il grado di compressione della vena iliaca. Poiché i pazienti con reflusso venoso pelvico sono spesso magri, spesso hanno sia la compressione della vena iliaca che quella renale dimostrata sull’imaging, oltre al reflusso. Può essere difficile determinare quale sia responsabile dei sintomi del paziente basandosi solo sull’imaging. Se il paziente ha un gonfiore unilaterale alle gambe ed è nullipare, è più probabile che io tratti principalmente la compressione della vena iliaca. Se la paziente è pluripare, non ha edema alle gambe e ha vene gonadiche dilatate e refluenti, è più probabile che io emboli le vene gonadiche e iliache interne. In questa paziente, è probabile che la compressione della vena iliaca sinistra sulla risonanza magnetica sia un reperto accidentale, in quanto si verifica sul lato in cui è meno sintomatico, e non ha sintomi di edema o claudicatio venosa.
Dr. Angle: Valuto la compressione della vena iliaca con la venografia selettiva attraverso l’accesso alla vena giugulare, compresa la IVUS e le misurazioni della pressione. Nessuno di questi test è perfetto – non esiste un gold standard – quindi gli operatori esperti dovrebbero avere familiarità con tutti questi test. La venografia iliaca non è utile come la risonanza magnetica o l’IVUS nel determinare la riduzione della sezione trasversale della vena iliaca, ma fornisce importanti informazioni sulla dinamica del flusso attraverso la visualizzazione dei collateri e la valutazione qualitativa del flusso di contrasto.
I dottori Kolluri e Jolly: Con la compressione della vena iliaca e la compressione renale sinistra (schiaccianoci o renale sinistra retroaortica), iniziamo con la ricanalizzazione della vena iliaca. Nella maggior parte dei casi, questo è sufficiente per gestire i sintomi pelvici nella nostra esperienza. Se non c’è compressione della vena renale, la decisione relativa alla ricanalizzazione della vena iliaca dipende dai risultati della venografia e dalla direzione del flusso della vena iliaca interna durante la venografia. Se il flusso è diretto principalmente nella vena ovarica e nella vena renale sinistra, consideriamo la rivascolarizzazione della vena iliaca sinistra.
Come affrontereste le varici superficiali degli arti inferiori (es. flebectomia ambulatoriale vs scleroterapia liquida vs scleroterapia con schiuma guidata da ultrasuoni)?
Dottori Kolluri e Jolly: In questa particolare situazione, il paziente riferisce sia sintomi pelvici che delle estremità inferiori. Quindi, aspetteremmo almeno da 3 a 6 mesi dopo l’intervento pelvico e rivaluteremmo i sintomi e la dimensione delle varici per poi offrire le procedure. Nella nostra pratica, le opzioni date ai nostri pazienti con questo particolare modello che coinvolge varicosità estese includono il trattamento con microschiuma (Varithena, BTG International) o con schiuma assistita (polidocanolo 0.5%) e la flebectomia ambulatoriale guidata dagli ultrasuoni, in cui iniettiamo la schiuma nelle varici come primo passo, seguita dalla tumescenza duplex-guidata delle vene iperecogene e dalla flebectomia duplex-guidata per minimizzare la perdita di sangue e aumentare la precisione.
Dr. Gibson: Di solito eseguo sia la scleroterapia con schiuma guidata dagli ultrasuoni, la flebectomia ambulatoriale o una combinazione di entrambe per le vene varicose dell’estremità inferiore superficiale. Non tratto le vene varicose con la scleroterapia liquida perché la scleroterapia con schiuma è più efficace nella mia esperienza. Tratto le vene varicose labiali/vulvari di tutte le dimensioni con la scleroterapia con schiuma, e nella gamba, baso la mia scelta di trattamento sulle dimensioni della vena e sulle caratteristiche del paziente come il tono della pelle e la storia di cicatrici. Per le vene < di 4 mm, il mio trattamento di scelta è la scleroterapia con schiuma, mentre riservo la flebectomia ambulatoriale per le vene più grandi.
Dr. Angle: La scleroterapia con schiuma permette l’uso di concentrazioni più basse di sclerosante rispetto alla scleroterapia liquida, il che riduce il rischio di lesioni cutanee. La schiuma migliora anche il successo clinico rispetto alla scleroterapia liquida a causa della migliore ritenzione dello sclerosante nelle vene varicose trattate. Proverò almeno due sessioni di scleroterapia con schiuma prima di considerare il passaggio alla flebectomia.
SOMMARIO DEL CASO
A causa della presenza di sintomi sia pelvici che delle estremità inferiori, la paziente è stata inizialmente trattata con l’embolizzazione delle vene ovariche, compresa la valutazione venografica delle vene iliache interne. Il dolore pelvico e il mal di schiena si sono risolti entro 1 mese dall’embolizzazione della vena ovarica, ma la paziente ha continuato ad avere disturbi vulvari e alla gamba destra con una prolungata permanenza in piedi. Successivamente è stata sottoposta a scleroterapia con schiuma guidata da ultrasuoni delle vene vulvari e a scleroterapia liquida delle varicosità della gamba destra, con conseguente risoluzione dei sintomi vulvari e delle gambe.
1. Labropoulos N, Jasinski PT, Adrahtas D, et al. Un approccio ecografico standardizzato alla sindrome da congestione pelvica. Flebologia. 2017;32:608-619.
Ronald S. Winokur, MD, RPVI
Assistant Professor of Radiology
Weill Cornell Medicine
New York-Presbyterian Hospital
New York, New York
[email protected]
Disclosures: Nessuno.
John Fritz Angle, MD, FSIR
Professore di Radiologia
Direttore di Radiologia Interventistica
Dipartimento di Imaging Medico
Università della Virginia Health System
Charlottesville, Virginia
[email protected]
Discrezioni: Sussidi educativi da Medtronic, Covidien e Cook Medical.
Kathleen Gibson, MD, FACS
Partner, Lake Washington Vascular Surgeons
Bellevue, Washington
[email protected]
Discussioni: Comitato scientifico consultivo per Medtronic e Vesper Medical.
Michael Jolly, MD, FACC
OhioHealth Heart and Vascular
Columbus, Ohio
Discussioni: Nessuna.
Raghu Kolluri, MS, MD, RVT, FSVM
Direttore
Syntropic CoreLab
Direttore medico di sistema
Medicina vascolare e laboratori vascolari
OhioHealth Heart and Vascular
Columbus, Ohio
[email protected]
Discrezioni: Consulente/consulente di BTG International, Inari Medical, Innovein, Janssen, Medtronic, Philips e Vesper Medical.