Il seguente articolo è stato scritto da Michael D. Miscoe JD, CPC, CASCC, CUC, CCPC, CHCC, CRA e pubblicato in Health Care Business Archives, 1 luglio 2010.
L’articolo fornisce uno sguardo stimolante su come utilizzare i codici 97110, 97530 e 97112
Nota: Questo articolo ha un approccio puramente CPT® alla selezione del codice e ignora il potenziale per risultati diversi del codice basati sulla guida di controllo contraria da parte del vettore o dello statuto di rimborso di controllo o l’inclusione dei codici S in HCPCS Livello II da parte del vettore o dello statuto di rimborso di controllo.
L’errore più comune quando si codificano i servizi terapeutici è non distinguere se il servizio è classificato come una modalità o come una procedura.
Il CPT® Editorial Panel definisce chiaramente questi termini. Un servizio è una modalità in cui qualche agente fisico come la luce, l’elettricità, la forza meccanica o la temperatura è responsabile di causare un cambiamento biologico nel tessuto. Al contrario, un servizio è classificato come una procedura in cui l’abilità del medico o del terapista è necessaria durante la fornitura del servizio per causare un cambiamento terapeutico allo scopo di migliorare la funzione.
Posto nel contesto del sistema di valore relativo, quando il lavoro relativo del medico è limitato a determinare le impostazioni di qualche dispositivo che fornirà l’agente fisico, il servizio è una modalità. Quando l’abilità del terapeuta durante l’erogazione del servizio terapeutico è il fattore determinante dietro il cambiamento che si verifica, il servizio è una procedura.
VALUTAZIONE DEL CONTATTO
Presumendo che abbiate concluso che un servizio è una procedura (al contrario di una modalità), il vostro prossimo compito è valutare il livello di contatto fornito. Per farlo, dovrete capire cosa costituisce il contatto.
L’American Medical Association (AMA) ha chiarito nel CPT® Assistant (Physical Medicine and Rehabilitation, novembre 2001) che il contatto può essere visivo, verbale o manuale. Come notato nella definizione di una procedura, deve essere fornito un contatto diretto uno a uno. Il contatto associato a certe procedure può essere fornito a più di un paziente alla volta; tuttavia, quando questo è il caso, riportare il codice terapia di gruppo 97150 Procedura/e terapeutica/e, gruppo (2 o più individui). Anche quando viene fornita una terapia di gruppo, è richiesto un contatto qualificato.
Le procedure terapeutiche, per definizione, richiedono l’interazione qualificata del medico o del terapista per ottenere un particolare cambiamento terapeutico, quindi i fornitori dovrebbero essere cauti nel sedersi nel loro ufficio e guardare i pazienti che si esercitano sul pavimento della riabilitazione. Mentre il contatto visivo senza dubbio esiste, c’è una notevole mancanza del contatto esperto necessario per garantire che l’esercizio raggiunga il suo scopo terapeutico. Guardare un paziente che fa un esercizio in modo scorretto non richiede alcuna abilità. Quando l’abilità clinica non è fornita o necessaria, la maggior parte dei vettori concluderebbe che il servizio non è correttamente riportato come una procedura terapeutica.
Questo problema si pone spesso nel contesto degli esercizi e delle attività riabilitative. La maggior parte delle compagnie assicurative, incluso Medicare, non permette il rimborso per servizi riabilitativi non qualificati. La ragione è semplice: La maggior parte dei medici e dei terapisti coinvolti nella medicina fisica concordano sul fatto che un esercizio fatto in modo improprio ha più probabilità di creare disfunzioni che di risolverle. Di conseguenza, la capacità di assegnare un codice di procedura a un servizio è legata all’idea che l’interazione qualificata non solo era necessaria per ottenere un cambiamento terapeutico specifico, ma che tale contatto qualificato è stato effettivamente fornito.
Definire l’intenzione della terapia
Dopo aver stabilito che il contatto qualificato è necessario ed è stato eseguito, il compito finale quando si seleziona il codice di procedura appropriato è quello di definire l’intenzione del cambiamento terapeutico specifico.
A differenza delle modalità, che sono codificate sulla base di come vengono eseguite, le procedure sono riportate sulla base del risultato terapeutico previsto. Come tale, quando si ordinano le procedure terapeutiche, è fondamentale documentare l’esito previsto della terapia nell’ordine di terapia. Senza questa informazione, diventa impossibile assegnare il codice di procedura appropriato con certezza.
Quando le descrizioni delle varie procedure vengono riviste, è difficile apprezzare come una differisce dall’altra. A causa di questo, i fornitori tradizionalmente prendono un particolare esercizio e lo codificano usando un certo codice di procedura, indipendentemente dal cambiamento terapeutico previsto. Sfortunatamente, questo porta spesso a errori di codifica.
L’AMA CPT® Information Service Division ha pubblicato una guida con il rilascio di questi codici nel 1995 (CPT®Assistant, “Significant Revisions, Physical Medicine and Rehabilitation,” Summer 1995). Questa guida sostiene la proposta che il cambiamento previsto per la terapia sia la base per la selezione del codice di procedura. In virtù degli esempi forniti, anche questo ha creato un po’ di confusione. Come esempio, consideriamo la guida CPT® per 97110Procedura terapeutica, 1 o più aree, ogni 15 minuti; esercizi terapeutici per sviluppare forza e resistenza, gamma di movimento e flessibilità:
“L’esercizio terapeutico incorpora un parametro (forza, resistenza, gamma di movimento o flessibilità) in una o più aree del corpo. Gli esempi includono il tapis roulant (per la resistenza), l’esercizio isocinetico (per la gamma di movimento), gli esercizi di stabilizzazione lombare (per la flessibilità), e la palla ginnica (per lo stretching o il rafforzamento)”.
L’obiettivo di migliorare uno dei seguenti: forza, resistenza, gamma di movimento o flessibilità attraverso un servizio di esercizio rende un servizio riabilitativo un esercizio terapeutico. L’AMA fornisce esempi di servizi che potrebbero realizzare un tale risultato, ma involontariamente crea anche confusione. Molti lettori hanno interpretato erroneamente gli esempi di ciò che potrebbe costituire un esercizio terapeutico come un’istruzione che questi esercizi devono sempre essere codificati utilizzando CPT®97110. Leggendo attentamente, questo non è quello che dice la guida: Quando uno degli esercizi di esempio, come una palla da ginnastica, viene eseguito con l’intento di migliorare un singolo parametro (forza, resistenza, gamma di movimento o flessibilità), l’esercizio è registrabile utilizzando 97110, supponendo che i requisiti di tempo e contatto siano soddisfatti.
Rivedere la guida rispetto al CPT® 97530 Attività terapeutiche, contatto diretto (uno contro uno) con il paziente da parte del fornitore (uso di attività dinamiche per migliorare le prestazioni funzionali), ogni 15 minuti:
“Le attività dinamiche includono l’uso di parametri multipli, come l’equilibrio, la forza e il range di movimento, per un’attività funzionale. Gli esempi includono stazioni di sollevamento, attività a catena cinetica chiusa, attività di assemblaggio delle mani, trasferimenti (da sedia a letto, da sdraiato a seduto, ecc.), e lanciare, prendere o oscillare: Le attività funzionali specificamente collegate al lavoro (indurimento/condizionamento) dovrebbero essere codificate usando 97545.”
Riportare una palla ginnica (una tecnica di esecuzione dell’esercizio di stabilizzazione lombare in alcuni casi) usata per causare cambiamenti terapeutici multipli con 97530.
Selezionare il codice giusto dipende dal risultato previsto dalla terapia per l’esercizio. I codificatori dovrebbero guardare al piano di cura della terapia per determinare lo scopo terapeutico di ogni esercizio. I fornitori, quando redigono i piani di assistenza terapeutica, devono essere certi di documentare il risultato previsto per ogni esercizio ordinato. Se non lo fanno, la selezione accurata del codice diventa difficile, se non impossibile.
Codice più comunemente abusato: 97112
L’errore di codifica della procedura terapeutica più comune ruota intorno all’uso di 97112 Procedura terapeutica, 1 o più aree, ogni 15 minuti; rieducazione neuromuscolare del movimento, dell’equilibrio, della coordinazione, del senso cinestesico, della postura e/o della propriocezione per attività da seduti e/o in piedi.
Smantellando la descrizione da una prospettiva di risultato, deve esserci un problema neuromuscolare che richiede un intervento qualificato per permettere al paziente di sedersi o stare in piedi. Il CPT®Assistant dell’AMA (estate 1995) fornisce una guida aggiuntiva sull’uso di questa procedura, come segue:
“Gli esempi includono la facilitazione neuromuscolare propriocettiva (PNF), Feldenkreis, Bobath, BAPS Boards, e tecniche di desensibilizzazione.”
La vignetta clinica dell’AMA fornita nel CPT® Assistant per descrivere il 97112 è ancora più istruttiva:
“Una donna ha un CVA destro che provoca una emiplegia spastica sinistra. Sebbene possa muovere il braccio sinistro, non ne ha un uso funzionale, poiché il suo aumentato tono muscolare si traduce in una sinergia di flessione in cui adduce la spalla, flette il gomito e stringe la mano a pugno. Per diminuire la spasticità durante le sue attività quotidiane, l’operatore applica una pressione profonda al bicipite del paziente. L’operatore poi ruota internamente il braccio superiore del paziente, estende i gomiti, prona l’avambraccio ed estende le dita e il pollice del paziente. Questa combinazione di movimenti rilascia lo spasmo, e con la guida manuale dell’operatore, il paziente è in grado di esercitarsi ad afferrare, tenere e rilasciare grandi oggetti.”
C’è una forte attenzione all’intenzione del risultato neurologico con l’uso del CPT® 97112. Le tecniche di esempio a cui si fa riferimento non sono sempre riportabili utilizzando 97112. Il risultato è il fattore determinante, non il metodo di esecuzione. Per esempio, l’uso di tavole biomeccaniche per la piattaforma della caviglia (BAPS) non è sempre riportato con il 97112: quando viene usato per affrontare forza, resistenza, gamma di movimento e/o flessibilità, il risultato del codice sarà 97110 o 97530, come discusso sopra.
Un esame della politica medica del vettore supporta la conclusione che il 97112 è appropriato solo quando il cambiamento neurologico è il risultato primario del servizio riabilitativo. Si consideri la seguente politica medica pubblicata da Aetna (Aetna, CPB 0325, http://www.aetna.com/cpb/medical/data/300_399/0325.html, accesso 5/13/2010):
“Rieducazione neuromuscolare – Questa procedura terapeutica viene fornita per migliorare l’equilibrio, la coordinazione, il senso cinestesico, la postura e la propriocezione a una persona che ha avuto una paralisi muscolare ed è in fase di recupero o rigenerazione. L’obiettivo è quello di sviluppare il controllo cosciente dei singoli muscoli e la consapevolezza della posizione delle estremità. La procedura può essere considerata necessaria dal punto di vista medico per le menomazioni che colpiscono il sistema neuromuscolare del corpo (ad esempio, scarso equilibrio statico o dinamico in posizione seduta o in piedi, perdita di coordinazione motoria grossolana e fine, ipo/ipertonicità) che possono derivare da malattie o lesioni come gravi traumi al sistema nervoso, incidenti vascolari cerebrali e malattie neurologiche sistemiche. Il trattamento standard è di 12-18 visite in un periodo di 4-6 settimane”. Non è considerato medicalmente necessario fornire rieducazione neuromuscolare, terapia cinetica, e/o esercizi terapeutici nello stesso giorno.
Ci sono molte tecniche, manuali e non, che vengono comunemente codificate erroneamente come 97112, basandosi su presunti o reali “benefici propriocettivi secondari”. Quando ci si concentra sul tipo di condizione – per esempio, l’evidenza della compromissione della posizione seduta o in piedi – e si convalida che il risultato terapeutico primario è la risoluzione di un deficit neurologico significativo, gli errori con questo codice possono essere evitati.
Altri fattori da considerare
Anche se il rimborso tra le varie procedure non cambia molto, i problemi sorgono quando il codice selezionato non è accurato. Questi includono il fatto che sia stato fornito un contatto qualificato uno a uno, se il servizio sia stato eseguito per un tempo sufficiente per essere segnalato e – supponendo che si applichino le modifiche della National Correct Coding Initiative (NCCI) – se la scelta impropria del codice abbia permesso al fornitore di evitare una modifica che altrimenti avrebbe comportato il non pagamento.
Oltre a questi problemi, quando la fatturazione di codici di procedura separati per vari aspetti della sessione riabilitativa non è giustificata, la correzione del codice può risultare in meno unità di servizio (basate sul tempo) rispetto a quelle riportate originariamente. Spiegare ognuno di questi problemi riempirebbe lo spazio di un altro articolo.
Perché il personale addetto alla codifica assegni correttamente il codice di procedura terapeutica appropriato, i fornitori devono capire che fornire un contatto qualificato su una base individuale e riflettere accuratamente il risultato terapeutico previsto è necessario per ogni esercizio ordinato.
Michael D. Miscoe, JD, CPC, CASCC, CUC, CHCC, è presidente di Practice Masters, Inc. e socio fondatore di Miscoe Health Law, LLC, membro dell’AAPC Legal Advisory Board (LAB) e membro del National Advisory Board (NAB). È ammesso all’ordine degli avvocati nello stato della California e a praticare la legge davanti ai tribunali distrettuali degli Stati Uniti nel distretto meridionale della California e nel distretto occidentale della Pennsylvania. Il signor Miscoe ha quasi 20 anni di esperienza nella codifica dell’assistenza sanitaria e oltre 14 anni come esperto di conformità che testimonia in cause civili e penali.