Le manifestazioni polmonari della tubercolosi sono varie e dipendono in parte dal fatto che l’infezione sia primaria o post primaria. I polmoni sono il sito più comune di infezione primaria da tubercolosi e sono una fonte importante di diffusione della malattia e di morbilità e mortalità individuale.
Una discussione generale della tubercolosi si trova nell’articolo padre: tubercolosi; e una discussione di altre infezioni micobatteriche dei polmoni si trova qui: infezioni polmonari da Mycobacterium avium complex (MAC).
In questa pagina:
Presentazione clinica
L’infezione primaria è di solito asintomatica (la maggior parte dei casi), anche se un piccolo numero continua ad avere una disseminazione ematologica sintomatica che può portare alla tubercolosi miliaria. Solo il 5% dei pazienti, di solito quelli con un’immunità compromessa, vanno incontro a una tubercolosi primaria progressiva.
I pazienti con tubercolosi polmonare post-primaria sono spesso asintomatici o hanno solo sintomi minori, come una tosse secca cronica. Nei pazienti sintomatici, i sintomi costituzionali sono prominenti con febbre, malessere e perdita di peso. Può essere presente anche una tosse produttiva che spesso è macchiata di sangue 1.
Occasione i pazienti possono presentare un’emottisi massiva dovuta all’erosione di un’arteria bronchiale 1,3.
Presentazione clinica nei pazienti con AIDS
I pazienti con AIDS mostrano modelli alterati di infezione a seconda della loro conta dei CD4. Quando la conta dei CD4 scende al di sotto delle 350 cellule/mm3 le manifestazioni polmonari appaiono simili alle comuni infezioni post-primarie (vedi sotto). Quando la conta dei CD4 scende al di sotto di 200 cellule/mm3 allora il modello di infezione è più probabile che assomigli all’infezione primaria o alla tubercolosi miliaria 4. Anche l’allargamento nodale è comune in questa fase.
Patologia
Localizzazione
La localizzazione dell’infezione nel polmone varia con lo stadio dell’infezione e l’età del paziente:
- l’infezione primaria può essere ovunque nel polmone nei bambini mentre c’è una predilezione per la zona superiore o inferiore negli adulti 1
- le infezioni post-primarie hanno una forte predilezione per le zone superiori
- la tubercolosi miliaria è distribuita uniformemente in entrambi i polmoni
Caratteristiche radiografiche
Le caratteristiche radiografiche dipendono dal tipo di infezione e sono discusse separatamente.
Tubercolosi polmonare primaria
Nella tubercolosi polmonare primaria, il focolaio iniziale dell’infezione può essere localizzato ovunque all’interno del polmone e ha un aspetto aspecifico che va da troppo piccolo per essere rilevabile, ad aree frammentarie di consolidamento o anche consolidamento lobare. L’evidenza radiografica dell’infezione parenchimale è vista nel 70% dei bambini e nel 90% degli adulti 1. La cavitazione è rara nella TBC primaria, vista solo nel 10-30% dei casi 2. Nella maggior parte dei casi, l’infezione diventa localizzata e si forma un granuloma caseoso (tubercoloma) che di solito alla fine si calcifica ed è quindi noto come una lesione di Ghon 1-2.
Il reperto più sorprendente, soprattutto nei bambini, è quello della linfoadenopatia ilare omolaterale e mediastinica contigua (paratracheale), di solito sul lato destro 3. Questo modello è visto in oltre il 90% dei casi di TB primaria infantile, ma solo 10-30% degli adulti 1. Questi linfonodi hanno tipicamente centri a bassa densità con miglioramento del bordo sulla CT 1-3. Occasionalmente questi nodi possono essere abbastanza grandi da comprimere le vie aeree adiacenti con conseguente atelettasia distale 1.
I versamenti pleurici sono più frequenti negli adulti, visti nel 30-40% dei casi, mentre sono presenti solo nel 5-10% dei casi pediatrici 1.
Quando l’ospite monta una risposta immunitaria appropriata sia la malattia polmonare che quella nodale si risolvono. La calcificazione dei linfonodi si osserva nel 35% dei casi 2. Quando sono presenti un linfonodo calcificato e una lesione di Ghon, la combinazione è nota come complesso di Ranke.
Tubercolosi polmonare post-primaria
La tubercolosi polmonare post-primaria, nota anche come tubercolosi da riattivazione o tubercolosi secondaria si verifica anni dopo, spesso in un contesto di diminuzione dello stato immunitario. Nella maggior parte dei casi, la tubercolosi post-primaria nei polmoni si sviluppa in 1-2:
- segmenti posteriori dei lobi superiori
- segmenti superiori dei lobi inferiori
L’aspetto tipico della tubercolosi post-primaria è quello di un consolidamento a chiazze o opacità lineari e nodulari mal definite 1.
Le infezioni post-primarie hanno molte più probabilità di cavitare rispetto alle infezioni primarie e si vedono nel 20-45% dei casi. Nella grande maggioranza dei casi, si sviluppano nei segmenti posteriori dei lobi superiori (85%)1,7. Lo sviluppo di un livello di aria-fluido implica la comunicazione con le vie aeree e quindi la possibilità di contagio. La diffusione endobronchiale lungo le vie aeree vicine è un reperto relativamente comune, che risulta in noduli relativamente ben definiti di 2-4 mm o in lesioni ramificate (segno dell’albero nel bocciolo) alla TAC 1,3.
L’ingrandimento nodale ilare si vede solo in circa un terzo dei casi 1. Il consolidamento lobare, la formazione di tubercolomi e la tubercolosi miliaria sono anch’essi modelli riconosciuti di tubercolosi post-primaria, ma sono meno comuni.
I tubercolomi rappresentano solo il 5% dei casi di tubercolosi post-primaria e appaiono come una massa ben definita e arrotondata, tipicamente situata nei lobi superiori. Di solito sono singoli (80%) e possono misurare fino a 4 cm. Piccole lesioni satelliti sono viste nella maggior parte dei casi 1. Nel 20-30% dei casi si può sviluppare una cavitazione sovrapposta.
Tubercolosi polmonare biliare
La tubercolosi biliare è rara ma ha una prognosi infausta. Rappresenta la disseminazione ematogena di un’infezione tubercolare incontrollata. Si vede sia nella tubercolosi primaria che in quella post-primaria. Anche se gli impianti si vedono in tutto il corpo, i polmoni sono di solito la posizione più facile da visualizzare.
I depositi biliare appaiono come noduli di 1-3 mm di diametro, che sono di dimensioni uniformi e uniformemente distribuiti 1-2. Se il trattamento ha successo, non rimane alcuna anomalia residua.
Interessamento tracheale e bronchiale
L’infezione tracheale isolata da tubercolosi è rara ma riportata e tipicamente risulta in un ispessimento murale circonferenziale irregolare. È solitamente il risultato di un’infiammazione contigua da un coinvolgimento linfonodale adiacente 3.
Broncholith
Un broncholith è una presentazione relativamente rara che è dovuta all’erosione di un linfonodo calcificato in un bronco, con conseguente materiale calcificato che entra nel lume. Raramente questo materiale può essere espettorato (noto come litoptisi) 2.
Trattamento e prognosi
Il trattamento è di solito solo in caso di tubercolosi primaria progressiva, tubercolosi miliaria o infezione post primaria, e in generale le infezioni primarie sono asintomatiche. Per una discussione generale si prega di fare riferimento all’articolo principale: tubercolosi.
La somministrazione di cicli prolungati di antibiotici multipli adattati alla sensibilità del ceppo infettivo è la pietra angolare del trattamento.
Ogni paziente con tubercolosi dovrebbe essere considerato infettivo fino alla valutazione dell’espettorato e i pazienti dovrebbero essere messi in isolamento respiratorio. In molti paesi, è una malattia soggetta a denuncia, e la ricerca dei contatti sarà effettuata.
Terapie mirate aggiuntive possono essere necessarie in caso di empiema, complicazioni mediastiniche o emottisi.
È anche importante essere consapevoli dei trattamenti storici per la tubercolosi polmonare che possono essere visti incidentalmente radiograficamente ancora oggi, come il plombage, la toracoplastica o l’oleotorace.
Alcuni pazienti possono mostrare una reazione paradossale all’imaging.
Complicanze
Le complicazioni riconosciute includono:
- la colonizzazione di cavità da parte di funghi, ad es.g. aspergilloma
- bronchiectasie
- pseudoaneurismi arteriosi
- pseudoaneurisma dell’arteria bronchiale
- pseudoaneurisma dell’arteria polmonare/aneurisma di Rasmussen
- empiema – empiema tubercoloso
- fibrotorace
- fistola broncopolmonare
Diagnosi differenziale
L’imaging differenziale dipende dal tipo e dal modello di infezione; considerare:
- differenziale delle opacità polmonari miliari
- differenziale del consolidamento polmonare alveolare
- differenziale di una cavità polmonare