Le troponine vengono rilasciate in risposta al danno miocardico indipendentemente dalla causa. L’ischemia è la causa più comune di danno muscolare cardiaco e i test iniziali sono stati sviluppati come marker per rilevare la presenza di ischemia miocardica; tuttavia, l’aumento dei livelli di troponina può verificarsi in una miriade di condizioni diverse dal danno ischemico.
Il rilascio di troponina nel danno cardiaco
Si propone che ci sia un piccolo pool citosolico e un pool muscolare più grande di troponine. Durante la lesione cardiaca, a seconda della gravità, le troponine vengono rilasciate da entrambi i pool. Un piccolo aumento iniziale si verifica quando le troponine vengono rilasciate dal pool citosolico, quando le molecole di troponina nel citosol del muscolo cardiaco si diffondono attraverso il sarcolemma nei vasi linfatici e sanguigni circostanti, diventando rilevabili nel sangue. Se la lesione persiste e la necrosi progredisce, altre troponine vengono rilasciate dal pool muscolare.
Pattern of rise and fall
Quando misurati con saggi di vecchia generazione, livelli elevati di troponina possono essere rilevati 6-12 ore dopo l’inizio della lesione miocardica, con un picco a circa 24 ore, seguito da un graduale declino per diversi giorni (fino a 2 settimane).
I saggi moderni possono rilevare le troponine già 3-4 ore dopo l’inizio del danno miocardico. Questo ha aumentato la sensibilità del test point-of-care della troponina nei pazienti che si presentano inizialmente al dipartimento di emergenza con sintomi suggestivi di ischemia e danno miocardico. La maggior parte delle linee guida attuali raccomanda di ricontrollare le troponine 6-12 ore dopo la valutazione iniziale e fino a 24 ore dopo l’inizio dei sintomi. Nei pazienti in cui si sospetta fortemente un infarto miocardico subendocardico senza sopraslivellamento del segmento ST (NSTEMI), i livelli di troponina possono essere rivalutati prima, a 3-4 ore, poiché i marcatori possono essere rilevabili prima.
Troponina T e troponina I
Troponina T e troponina I sono molecole diverse con ruoli diversi. Mentre un aumento dell’una o dell’altra specifica il danno miocardico, i loro valori assoluti differiscono. Esiste un test standardizzato per la troponina T, mentre sono disponibili più test per la troponina I; ognuno ha un valore di cutoff diverso, poiché questi test mirano a epitopi distinti.
I clinici devono essere consapevoli dell’intervallo di riferimento anomalo per i test utilizzati nella loro pratica e che i valori assoluti di diversi test non sono correlati.
Cause di elevazione della troponina diverse dall’infarto miocardico
Le cause di elevazione della troponina diverse dall’infarto includono le seguenti:
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Pericardite
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Contusione/trauma cardiaco
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Endocardite
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Chirurgia cardiaca
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Stroke (ischemico o emorragico)
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Rianimazione cardiopolmonare (CPR)
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Infarto cronico grave
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Aritmie cardiache (tachiaritmie, bradiaritmie, blocchi cardiaci)
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Sepsi
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Cardiomiopatia ipertrofica cardiomiopatia ostruttiva (HOCM)
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Bruciature
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Extreme sforzo
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Post-chirurgia cardiaca
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Malattie infiltranti come l’amiloidosi
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Medicinali e tossine come la doxorubicina, trastuzumab, e veleno di serpente
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Vasculopatia da trapianto
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Malattia critica
Livelli di troponina elevati devono sempre essere valutati in un contesto clinico. Mentre l’incidenza di livelli elevati di troponina nella popolazione generale è bassa ed è generalmente associata a un’anomalia strutturale cardiaca sottostante, qualsiasi livello di elevazione della troponina è associato a una prognosi peggiore in coorti corrispondenti per età e malattia. Questo è particolarmente vero nei pazienti critici con una diagnosi diversa dalla sindrome coronarica acuta, nei quali livelli elevati di troponina hanno dimostrato di essere associati a una maggiore mortalità.
Ci sono varie cause di elevazione del livello di troponina in assenza di coronaropatia, discusse di seguito.
Danni dovuti a ischemia miocardica relativa (infarto miocardico di tipo 2) da un disallineamento tra domanda e offerta
Il livello di troponina può essere elevato in presenza di una richiesta di aumento della gittata cardiaca e di un flusso sanguigno miocardico relativamente inadeguato. Questo può verificarsi in sepsi, shock settico, sistema di risposta infiammatoria sistemica (SIRS), shock ipotensivo, shock ipovolemico, aritmie cardiache (ad esempio, tachicardia sopraventricolare, fibrillazione atriale con rapida frequenza ventricolare, tachiaritmie). Nei pazienti con esacerbazione acuta di insufficienza cardiaca congestizia a causa di eziologie anche diverse da MI, i livelli di troponina possono essere elevati a causa dell’incapacità del cuore debole di mantenere adeguata perfusione coronarica.
Tachicardia da qualsiasi eziologia aumenta la domanda cardiaca di ossigeno e, a causa della riduzione del tempo di riempimento diastolico, riduce la perfusione coronarica. Questo disadattamento relativo della domanda di offerta può causare danni al miocardio in una certa misura, aumentando il livello di troponine.
Nell’ambito della sepsi, dello shock settico e dell’acidosi, oltre all’aumento della domanda miocardica di ossigeno, una depressione miocardica relativa contribuisce all’ischemia della domanda.
L’aumento dei livelli di troponina cardiaca è stato notato nell’impostazione della malattia della valvola aortica. Gli individui con stenosi aortica hanno spesso aumentato lo spessore del ventricolo sinistro e questo aumento della massa muscolare può contribuire all’ischemia subendocardica basata sulla domanda. Questo vale anche per gli individui con ipertrofia ventricolare sinistra.
L’emergenza ipertensiva, la vasculite coronarica e la dissezione aortica possono anche causare un livello di troponina elevato a causa di un MI di tipo 2.
Livelli di troponina elevati causati da danni cardiaci diretti da agenti diversi dall’ischemia
La contusione cardiaca dovuta a un trauma contusivo della parete toracica può aumentare il livello di troponina derivante dalla lesione diretta delle fibre muscolari ventricolari. La combinazione di ECG e troponine ha un alto valore predittivo negativo nella diagnosi di una lesione cardiaca contundente significativa e, in assenza di altre ragioni convincenti per l’ospedalizzazione, questi pazienti possono essere dimessi con sicurezza.
La miocardite da qualsiasi eziologia (es. virale, fungina, micobatterica, batterica) può elevare i livelli di troponina a causa della lesione diretta del miocita ventricolare. Ciò causa danni alla membrana, necrosi dei miociti e rilascio di troponina dai miociti feriti o in necrosi. Allo stesso modo, i livelli di troponina possono essere elevati in assenza di ischemia nella pericardite acuta a causa della lesione del miocita ventricolare.
I pazienti che ricevono la rianimazione cardiopolmonare o la defibrillazione esterna o gli shock di un defibrillatore cardioverter impiantabile possono anche avere livelli di troponina elevati a causa del danno muscolare ventricolare.
Anche i farmaci e le sostanze chimiche che sono direttamente cardiotossici possono elevare le troponine. Tali agenti includono farmaci chemioterapici come la ciclofosfamide, le antracicline e il bevacizumab e sostanze chimiche come il monossido di carbonio. Studi su pazienti che ricevono agenti chemioterapici con nota cardiotossicità hanno dimostrato che coloro che sviluppano livelli elevati di troponina in assenza di ischemia sono ad un maggior rischio futuro di sviluppare insufficienza ventricolare sinistra e cardiomiopatia.
Disordini infiltrativi come l’amiloidosi possono anche causare elevati livelli di troponina.
I soggetti che sviluppano rabdomiolisi con coinvolgimento cardiaco possono anche avere elevati livelli di troponina.
Fattori multipli
Elevazione della troponina nell’ictus
Sia l’ictus ischemico che quello emorragico sono stati associati a livelli elevati di troponina e a cambiamenti dell’ECG, anche se il grado di elevazione è tipicamente molto inferiore a quello visto con il MI acuto. L’eziologia esatta di questo rimane poco chiaro, ma disfunzione autonomica dopo l’ictus con uno squilibrio nel simpatico e parasimpatico in uscita al cuore può essere una possibile spiegazione.
Nell’impostazione di ictus, l’input simpatico al cuore aumenta e catecolamine surge, che può influenzare il miocita cardiaco e aumentare i livelli di troponina. livelli di altri marcatori cardiaci sono spesso normali in questa impostazione. Nei pazienti con ictus o emorragia subaracnoidea, elevati livelli di troponina sono stati associati con prognosi cardiaca e neurologica poveri.
La cardiomiopatia peripartita e la cardiomiopatia di Takotsubo sono state anche associate a livelli elevati di troponina.
L’aumento della troponina con la malattia polmonare
La presenza di una malattia polmonare significativa sforza il ventricolo destro aumentando il postcarico ventricolare destro. Questo può risultare da un’embolia polmonare acuta e da una malattia polmonare ostruttiva cronica (BPCO) nell’ambito dell’ipertensione polmonare.
L’aumento dei livelli di troponina può essere osservato con una grande embolia polmonare, presumibilmente a causa dell’aumento dello sforzo del cuore destro. Livelli elevati di troponina in caso di embolia polmonare acuta fanno presagire una prognosi peggiore rispetto ai pazienti senza livelli elevati di troponina.
Analogamente, i livelli di troponina possono essere elevati in caso di esacerbazione acuta della BPCO e associati a un aumento della mortalità in ospedale.
L’elevazione della troponina con la malattia renale
La valutazione dei livelli elevati di troponina nei pazienti con malattia renale cronica presenta molte sfide. In molti pazienti asintomatici con malattia renale, specialmente quelli in emodialisi, i livelli di troponina possono essere elevati.
In assenza di altre caratteristiche cliniche di ischemia, le troponine elevate da sole possono non essere affidabili e possono essere falsamente positive, portando a indagini non necessarie. Ciò è ulteriormente confuso dal fatto che i pazienti con insufficienza renale sono a maggior rischio di ischemia silente e che le malattie cardiovascolari continuano ad essere la principale causa di mortalità nei pazienti con malattie renali.
Nonostante, anche livelli di troponina asintomaticamente elevati sono associati ad una peggiore prognosi a lungo termine nei pazienti con malattia renale cronica.
In molti casi, la troponina T è più elevata della troponina I nei pazienti con malattia renale cronica, anche al basale. Sebbene la ragione esatta di ciò sia sconosciuta, è stato postulato che derivi da un pool citosolico più elevato di troponina T non legata, che porta a un rilascio precoce e a un peso molecolare più elevato della troponina T (con conseguente clearance ritardata dai reni).