CST si riferisce alla coagulazione del seno cavernoso che può avere origine da una causa infettiva o asettica. Le cause asettiche sono tipiche dopo procedure chirurgiche o legate a traumi. Le infezioni circostanti come la cellulite pre-settale o orbitale, la sinusite o l’otite possono provocare una CST a causa della vicinanza di queste strutture e delle caratteristiche delle vene e dei seni che non hanno valvole. La CST originata dai seni paranasali è circa il 15%, mentre la maggior parte dei casi ha origine da infezioni cutanee nasali o medio-facciali. Le infezioni che vengono comunemente isolate sono Staphylococcus aureus (circa 70%) e Streptococcus species (circa 20%). Altri organismi isolati meno comunemente includono Pneumococco, Haemophilus, Pseudomonas, Bacteroides, Corynebacterium e Aspergillus.
I pazienti con CST possono presentarsi presto con sintomi di piressia e segni di setticemia come tachicardia, ipotensione, rigore e confusione. La presentazione più comune è una cefalea (dal 50% all’80%) che viene descritta come unilaterale, frontotemporale o retrobulbare, seguita da scolo nasale purulento, scarico faringeo, mucosa nasale infiammata e tenerezza dei seni. Segni di meningismo come la rigidità del collo possono essere dimostrati in circa un terzo dei pazienti. I sintomi nell’occhio includono proptosi a insorgenza rapida, ptosi, chemosi, congestione della congiuntiva, visione ridotta e movimenti oculari ridotti. Altri segni significativi includono un aumento della pressione intraoculare, la dilatazione delle vene così come il gonfiore e l’ischemia del disco. Il deterioramento della vista è stato riportato nel 7% al 22% dei casi con cecità fino all’8% al 15% dei casi. Questi segni possono essere attribuiti alla congestione venosa secondaria alla trombosi degli affluenti e al drenaggio con la compromissione del movimento oculare che inizia con uno sguardo laterale. La limitazione del movimento oculare può progredire fino a limitare tutti gli sguardi se coinvolge i nervi cranici situati all’interno del seno cavernoso.
La diagnosi di CST richiede un senso di urgenza, un forte sospetto dai risultati clinici. I test radiografici come la TAC ad alta risoluzione con aumento di contrasto o la risonanza magnetica come strumento diagnostico non invasivo ed efficiente hanno notevolmente aiutato i medici a migliorare la diagnosi di CST. I segni diretti della CST sulla TAC con contrasto includono l’espansione del seno cavernoso, la convessità della parete laterale e i difetti di riempimento anormali all’interno della CST in aumento (trombosi settica della CST). I segni indiretti includono ostruzioni venose concomitanti, per esempio, dilatazione della vena oftalmica superiore, esoftalmo, edema dei tessuti molli e trombi nelle vene e nei seni degli affluenti del seno cavernoso. Il vantaggio di utilizzare la risonanza magnetica rispetto alla TAC nel rilevare la CST settica è dovuto alla sua capacità di sezioni multiplanari e dettagli dei vasi sanguigni. I progressi delle indagini radiologiche e l’intervento precoce hanno migliorato significativamente il recupero del paziente e ridotto la morbilità.
La presentazione clinica del case report descrive un paziente con caratteristiche atipiche di trombosi del seno cavernoso. I sintomi sono iniziati con un mal di testa e un dolore periorbitale, ma senza alcuna infezione dei seni paranasali o alcuna storia di trauma cranico. L’esame ha anche rivelato un occhio non infiammato, proptosi, riduzione variabile della VA, RAPD negativo e cambiamenti variabili nel test di funzionalità del nervo ottico. La TAC urgente è stata fatta per questo paziente rivelando seni sfenoidali, etmoidali e mascellari ispessiti, che possono indicare una recente infezione del tratto respiratorio superiore anche se il paziente non ha presentato alcun sintomo. L’infezione può diffondersi da questi seni a causa della vicinanza delle strutture. Sfortunatamente, una TAC del cervello e dei seni paranasali (piuttosto che una risonanza magnetica) è stata fatta a causa della limitazione dell’ospedale, specialmente in caso di urgenza.
Komatsu et al. hanno riportato un caso simile di trombosi del seno cavernoso causato da una sinusite sfenoidale controlaterale attribuendo la patologia alla vicinanza dei seni cavernosi e dei seni paranasali. L’importanza anatomica del seno sfenoidale è dovuta alla sua vicinanza e alla posizione anatomica situata tra i due seni cavernosi. Un altro rischio attribuito alla struttura anatomica del seno cavernoso, che Imholtz et al, hanno menzionato, è la natura “senza valvole” del seno cavernoso che permette un flusso multidirezionale. Un’altra particolarità risiede nel reperto della TAC contrastata che dimostra una trombosi sul lato destro del seno cavernoso piuttosto che su quello sinistro, nonostante la presentazione del paziente. Questo potrebbe essere attribuito alla vicinanza e allo spazio limitato all’interno del seno cavernoso, causando la compressione dei nervi sulla parete controlaterale. Potremmo anche postulare che, nonostante la conservata concavità del seno cavernoso sinistro, ci potrebbe essere un’area di coagulazione che potrebbe non essere visibile all’angiografia CT, dando origine ai segni dimostrati per l’occhio sinistro.
Il trattamento della CST dovrebbe avere la priorità a causa della natura della malattia e il grave rischio di morbilità e mortalità che può sorgere. Il rischio di menomazione visiva dell’occhio colpito nel 7% al 22% dei pazienti affetti da CST, con cecità riportata nell’8% al 15% dei casi. Oltre al coinvolgimento oculare, complicazioni sistemiche come meningite, encefalite, ascesso cerebrale, infezione ipofisaria, empiema epidurale e subdurale, coma e morte possono essere dovuti a un’estensione intracranica dell’infezione. In considerazione della gravità con alti tassi di morbilità e mortalità della CST, il trattamento e la procedura dovrebbero essere prioritari e iniziare immediatamente. Gli antibiotici per via endovenosa hanno notevolmente aumentato la sopravvivenza e ridotto la morbilità e la mortalità dei pazienti con CST. Un ampio spettro di antibiotici dovrebbe essere scelto in base ai commensali comuni e alla fonte, come la sinusite, l’ascesso dentale o la cellulite facciale, come la cefalosporina di terza generazione, la nafcillina e il metronidazolo. Nei casi di organismi resistenti alla meticillina, la vancomicina può sostituire la nafcillina. Il trattamento dovrebbe preferibilmente iniziare dopo la diagnosi clinica in attesa di qualsiasi indagine radiologica o dei risultati della coltura. Il trattamento può essere successivamente ridotto in funzione dei risultati della coltura e degli organismi isolati e della loro sensibilità. Non c’è una durata esatta del trattamento, ma si raccomanda che il trattamento sia di almeno due settimane o esteso oltre la risoluzione clinica per trattare qualsiasi sequestro all’interno del trombo. Il trattamento chirurgico e il drenaggio dei seni paranasali può essere fatto per via endoscopica se la TAC ha dimostrato la presenza di raccolte. Questo è importante per rimuovere la fonte di infezione, aerare e ripristinare il normale flusso mucociliare dei seni paranasali. Altri trattamenti come l’uso di eparina e steroidi rimangono controversi.