Strappi della cuffia dei rotatori

Definizione/Descrizione

Non esiste una definizione esatta di uno strappo massiccio della cuffia dei rotatori. A volte la gravità è espressa dal numero di tendini strappati, a volte dalle dimensioni dello strappo.

Lädermann et al. parlano di uno strappo della cuffia dei rotatori quando almeno due tendini sono completamente strappati. Oltre al numero di tendini strappati, almeno uno dei due tendini deve essere retratto oltre la parte superiore della testa omerale.

Questi strappi della cuffia dei rotatori possono essere ulteriormente suddivisi in 5 categorie (secondo Collin et al.):

Anatomia clinicamente rilevante

La spalla – o meglio il cingolo scapolare – consiste di cinque articolazioni. Tre di esse sono considerate come reali. Queste tre articolazioni reali sono: l’articolazione gleno-omerale, l’articolazione acromioclavicolare e l’articolazione sternoclavicolare. Insieme all’articolazione subacromiale e all’articolazione scapolo-toracica, il cingolo della spalla raggiunge un ampio range di movimento. A causa di questo ampio raggio di movimento, la cintura della spalla è meno stabile.
La stabilità passiva limitata indica che la fonte primaria della stabilità articolare deve essere il controllo muscolare equilibrato.
La cuffia dei rotatori fornisce questa stabilità. La cuffia dei rotatori è composta da quattro muscoli: M. Sottoscapolare, M. Teres Minor, M. Supraspinato e M. Infraspinato.

Durante l’abduzione della spalla i muscoli della cuffia dei rotatori agiscono insieme per stabilizzare la testa omerale all’interno della glenoide in un processo noto come compressione della concavità.

I muscoli della cuffia dei rotatori contribuiscono all’elevazione della spalla tra 60 e 130 gradi. Il muscolo sottoscapolare fa sì che la rotazione omerale interna sia possibile. Il M. infraspinato e il M. teres minor forniscono principalmente la rotazione omerale esterna. Tutti i muscoli della cuffia dei rotatori, tranne il M. sopraspinato, assicurano che la testa omerale rimanga depressa per bilanciare la trazione verso l’alto del deltoide all’inizio dell’abduzione gleno-omerale.

Epidemiologia/Eziologia

Le rotture della cuffia dei rotatori sono la causa principale del dolore alla spalla e della disabilità legata alla spalla. La patogenesi di questi strappi è ancora in parte sconosciuta.

Le rotture della cuffia dei rotatori possono essere causate da cambiamenti degenerativi, microtraumi ripetitivi, gravi lesioni traumatiche, lesioni atraumatiche e disfunzioni secondarie.
La lesione traumatica alla cuffia dei rotatori può essere causata dalla caduta su una mano tesa, da una forza inaspettata quando si spinge o si tira, o durante la lussazione della spalla.
Il normale deterioramento muscolare legato all’età e gli eccessivi movimenti ripetitivi sono esempi di cause atraumatiche.

Ci sono molte altre eziologie implicate nella patogenesi degli strappi della cuffia dei rotatori. Fattori estrinseci come l’impingement subacromiale e interno, il sovraccarico di trazione e lo stress ripetitivo possono portare a un rischio maggiore di rotture della cuffia dei rotatori.
Fattori intrinseci come la scarsa vascolarizzazione, le alterazioni delle proprietà dei materiali, la composizione della matrice e l’invecchiamento sono anche coinvolti.(livello di prova: 3a)
Fumo e infiammazione della capsula articolare (spalla congelata) possono anche portare ad un rischio più elevato di uno strappo della cuffia dei rotatori. Inoltre, le patologie della tiroide potrebbero giocare un ruolo nella patologia della cuffia dei rotatori. Ma questa relazione ha bisogno di ulteriori ricerche.

Comorbilità degli strappi della cuffia dei rotatori sono le malattie ginecologiche ormonali, le patologie autoimmuni, l’artrite reumatoide e il diabete mellito di tipo 1.

Caratteristiche / Presentazione clinica

La localizzazione dello strappo ha un’influenza importante sulle possibili disfunzioni.

Le persone con uno strappo della cuffia dei rotatori possono soffrire di:

• forte dolore al momento della lesione
• dolore di notte
• dolore con attività sopra la testa
• segno positivo dell’arco doloroso
• debolezza del muscolo coinvolto
• rigidità della spalla.

I soggetti con uno strappo del sovraspinato possono lamentare una certa tenerezza sopra la tuberosità maggiore, dolore localizzato nella parte anteriore della spalla e sintomi che si irradiano lungo il braccio.

Diagnosi differenziale

Lo strappo della cuffia dei rotatori deve essere differenziato dalla tendinopatia della cuffia dei rotatori e dalla borsite (borsite subacromiale). L’artrografia o l’ecografia possono fare questa distinzione.

Altra diagnosi differenziale da tenere in considerazione sono:

• Lesione acromioclavicolare
• Strappo del labbro glenoideo: lesione da schiaffo, lesione di Bankart
• Patologia cervicale: Lesione della radice del nervo cervicale, Radicolopatia cervicale, Spondilosi cervicale
• Impingement subacromiale
• Osteoartrite, Artrite reumatoide
• Instabilità della spalla
• Intrappolamento del nervo sottoscapolare
• Borsite scapolo-toracica
• Capsulite adesiva
• Tendinite del bicipite
• Tendinite calcifica della spalla
• Sindrome di Parsonage Turner, Sindrome dello sbocco toracico
• Strappi o distorsioni del legamento gleno-omerale

Procedure diagnostiche

Molti fattori sono considerati nella diagnosi degli strappi della cuffia dei rotatori. L’anamnesi soggettiva include il meccanismo della lesione, le attività che aggravano o alleviano il dolore, le limitazioni attuali alla funzione e i risultati dell’esame fisico. Inoltre, la diagnostica per immagini viene utilizzata per fare la diagnosi.
La diagnosi si basa su:
1. Anamnesi:
Il terapista dovrebbe controllare le bandiere gialle per le lesioni alla spalla:

• Tendenze passive di coping
• Depressione
• Credenze di evitamento della paura
• Sindromi dolorose
• Malattie psicologiche concomitanti
• Compensazione dei lavoratori
• Mancanza di supporto familiare/comunitario

2. Esame clinico (vedi 9. Esame): range di movimento attivo e passivo, test di forza e test della cuffia dei rotatori
3. Raggi X (per escludere sclerosi e formazione di osteofiti sull’acromion)
4. Risonanza magnetica ed ecografia
5. IMPT (test isocinetico della performance muscolare): per stimare lo stato funzionale dei muscoli della cuffia dei rotatori

Misure di risultato

La seguente lista contiene misure di risultato della spalla comunemente usate e non è affatto completa. Il tuo giudizio clinico sarà necessario per determinare la misura più utile nel tuo contesto clinico.

• Disabilità del braccio, della spalla e della mano (DASH)

• Penn Shoulder Score (PSS)

PSS è usato per misurare il risultato di pazienti con vari disturbi della spalla. E’ un questionario di 100 punti che consiste in 3 sottoscale: dolore, funzione e soddisfazione.

• Global Rating of Change Scale (GRCS)

Questo test valuta i cambiamenti nei sintomi, in questo caso, nella spalla. Confronta i sintomi con quelli di 12 mesi prima. Ci sono 15 punteggi possibili, che vanno da -7 (il peggiore) a +7 (il migliore).

• Constant-Murley Score (CMS)

• Rotator Cuff Quality of Life Score (RC-QOL)

L’RC-QOL è una misura di risultato specifica della malattia che valuta l’impatto delle malattie della cuffia dei rotatori sulla qualità generale della vita. Si tratta di un questionario con 34 item, suddivisi in 5 domini.
Questi 5 domini sono:

• Sintomi e disturbi fisici
• Preoccupazioni legate al lavoro
• Sport e tempo libero
• Problemi legati allo stile di vita
• Problemi sociali ed emotivi.

• Functional Shoulder Elevation Test (FSET)

• ‘Shoulder Pain and Disability Index’ (SP’ADI)’

Lo SPADI è creato per misurare il dolore e le disabilità associate alla patologia della spalla in pazienti con dolore alla spalla di origine muscoloscheletrica, neurogenica o indeterminata. Ci sono 2 domini, dolore e disabilità, con 13 item. Il dolore contiene 5 item e le attività contengono 8 item. Ogni voce è valutata su una scala analogica visiva, che va da 0 (nessun dolore/nessuna difficoltà) a 10 (il peggior dolore immaginabile/talmente difficile da richiedere aiuto).

• American Shoulder and Elbow Surgeons score (ASES)

L’ASES è usato per misurare il dolore alla spalla e le limitazioni funzionali nei pazienti con disturbi muscoloscheletrici. Il dolore è misurato con una scala analogica visiva.

• UCLA Shoulder Score

La parte self-report della misura consiste di 2 sottoscale a domanda singola (dolore e funzione). Queste sono scale di tipo Likert e sono valutate da 1 a 10: un punteggio più alto indica un dolore più basso e una maggiore funzione.

• Simple Shoulder Test (SST)

La SST è una scala di funzione con 12 item, usata per valutare il miglioramento della funzione della spalla dopo gli interventi di trattamento e per controllare la capacità del paziente di tollerare o eseguire 12 attività della vita quotidiana. I punteggi vanno da 0 a 100 e sono riportati come la percentuale di voci a cui si è risposto.

Esame

La diagnosi di uno strappo della cuffia dei rotatori può essere stabilita da un’attenta anamnesi e da un esame fisico strutturato. L’esame fisico dovrebbe includere ispezione e palpazione, test di range di movimento, test di forza e test speciali.

Il range di movimento attivo e passivo che il medico deve testare sono: flessione in avanti, abduzione e rotazione interna/esterna a 0° e 90°. Le rotture della cuffia dei rotatori portano alla perdita dell’intervallo di movimento attivo, l’intervallo di movimento passivo è spesso conservato.

La forza può essere testata utilizzando un dinamometro portatile. Ogni movimento è prevalentemente esercitato da un muscolo specifico. Testiamo la forza di rotazione esterna per il muscolo infraspinato, l’abduzione per il sovraspinato e la rotazione interna per il muscolo sottoscapolare. Gli strappi della cuffia dei rotatori si presentano spesso con debolezza della spalla. L’esaminatore deve ignorare la misurazione della performance muscolare se si determina che il paziente ha usato in modo appropriato altra muscolatura per completare il compito.

Ci sono molti test speciali descritti per l’esame della cuffia dei rotatori. Alcuni sono presentati qui. Un test positivo implica che il rispettivo tendine è strappato. Un test è positivo quando una posizione non può essere eseguita o mantenuta.

Test per il sottoscapolare:
–

• Test di sollevamento e test di sollevamento passivo
• Pressa a pancia in giù
• Test dell’abbraccio dell’orso

Test per il sovraspinato e l’infraspinato:

• Segno di ritardo della rotazione esterna: 0° e 90°
• Test di Jobe
• Test del braccio cadente
• Test di Neer

Test per il Teres minor:

• Segno di Hornblower

Per migliorare la capacità di rilevare strappi a tutto spessore della cuffia dei rotatori, è stato sviluppato un cluster di test-item. Un cluster migliora la probabilità post-test per la diagnosi clinica di uno strappo a tutto spessore.

I risultati dell’esame fisico devono essere inseriti nel contesto clinico con la presentazione del paziente e i risultati delle immagini.

Regola di previsione clinica per lo strappo a tutto spessore della cuffia dei rotatori

1. Segno dell’arco doloroso
2. Segno del braccio cadente
3. Test manuale del muscolo infraspinato

Dettagli specifici per la regola possono essere trovati in Test Item Cluster- Strappo a tutto spessore della cuffia dei rotatori.

Gestione medica

Ci sono tre tipi di trattamenti chirurgici per riparare gli strappi della cuffia dei rotatori.

• Riparazione aperta

Una tradizionale incisione chirurgica aperta è spesso necessaria per strappi grandi o complessi.

• Riparazione artroscopica

Un cannocchiale ottico e piccoli strumenti vengono inseriti attraverso piccole punture invece che attraverso una grande incisione. L’operazione può essere eseguita sotto controllo visivo attraverso un display video.

• Mini-Open Repair

Nuove tecniche e strumenti permettono ai chirurghi di eseguire un recupero completo della cuffia dei rotatori attraverso una piccola incisione generalmente di 4-6 cm.

Il trattamento operativo viene fatto per lo più per via artroscopica che è meno invasiva della chirurgia aperta/mini-aperta e lascia solo alcune piccole cicatrici. La riabilitazione può iniziare più velocemente e il paziente ha meno dolore durante il recupero.

Gestione della terapia fisica

La gestione conservativa è garantita nella maggior parte delle lesioni della cuffia dei rotatori. Oltre alla terapia fisica, il trattamento non chirurgico può includere farmaci antinfiammatori non steroidei e iniezioni di steroidi, tempo, riposo locale, applicazione di freddo o calore e massaggio. L’uso giudizioso di non più di tre o quattro iniezioni di steroidi nello spazio subacromiale o intorno al tendine del bicipite può essere utile nella fase iniziale.

Durante l’esame e la riabilitazione, è importante isolare il più possibile i singoli muscoli della cuffia dei rotatori. Questo perché i muscoli della cuffia dei rotatori possono affaticarsi, ferirsi o atrofizzarsi singolarmente. La terapia fisica ha un effetto benefico quando fa parte di un programma di trattamento. (livello di prova: 2A)

• Obiettivi da raggiungere con la terapia fisica: (livello di prova: 3B)

– Ridurre il dolore e la tensione muscolare nella zona scapolare e del collo al fine di promuovere la motilità della scapola. Questo per garantire la corretta posizione della glenoide. I muscoli presi di mira sono il M. pettorale minore, il trapezio superiore e il M. levator scapulae.
– Migliorare la posizione errata della testa omerale per ripristinare la mobilità scapolo-omerale.
– Rafforzare i muscoli che stabilizzano e muovono la spalla, la parte superiore del M. serratus anterior e i muscoli intatti della cuffia dei rotatori.
– Riacquistare la propriocezione e l’automatismo del movimento attraverso la riabilitazione neuromotoria

Sia la riabilitazione non chirurgica che quella post-operatoria della cuffia dei rotatori coinvolge i seguenti principi.

• Riduzione del sovraccarico e riabilitazione totale del braccio

– Non ci devono essere azioni compensatorie nell’estremità superiore.
– Si consiglia di utilizzare rapidamente il gomito, l’avambraccio e il polso per rafforzarli. Specialmente durante l’immobilizzazione lunga.
– La mobilizzazione dell’articolazione scapolo-toracica e il rafforzamento submassimale degli stabilizzatori scapolari sono indicati. I tessuti lesi non devono essere sollecitati o caricati in modo inappropriato. na tecnica che viene utilizzata all’inizio della fase di riabilitazione è l’esercizio di resistenza di protrazione e retrazione scapolare. Implica una posizione laterale e il posizionamento specifico della mano per resistere alla protrazione e alla ritrazione scapolare senza stress sull’articolazione gleno-omerale. Questo esercizio inizia a bassa resistenza. L’articolazione gleno-omerale deve essere in leggera abduzione e flessione in avanti durante il movimento scapolare.

• Ripristino della normale artrocinematica articolare

– Le tecniche di mobilizzazione capsulare posteriore e di stretching sono spesso indicate e applicate per migliorare il ROM della rotazione interna.

• Promozione dell’equilibrio della forza muscolare e della resistenza muscolare locale

ESEMPI DI ESERCIZI A CATENA APERTA (Libro:Terapia fisica della spalla, Robert A. )

• Rotazione esterna laterale

Sdraiati sul lato non coinvolto, con un piccolo cuscino tra il braccio coinvolto e il corpo. Tenere il gomito del braccio coinvolto piegato e fissato al lato, sollevare il braccio in rotazione esterna. Abbassare lentamente alla posizione di partenza e ripetere.

• Estensione della spalla

Si stende in posizione prona su un tavolo. Il braccio coinvolto pende dritto verso il pavimento. Con il pollice puntato verso l’esterno, sollevare il braccio verso l’anca. Abbassare lentamente il braccio e ripetere.

• Abduzione orizzontale prona

Sdraiati in posizione prona su un tavolo. Il braccio coinvolto pende dritto verso il pavimento. Con il pollice puntato verso l’esterno, sollevare il braccio di lato, parallelo al pavimento. Abbassare lentamente il braccio e ripetere.

• 90/90 rotazione esterna

Si stende in posizione prona su un tavolo. La spalla è abdotta a 90° e il braccio è sostenuto sul tavolo. Il gomito è piegato a 90°. Tenere la spalla e il gomito fissi e ruotare il braccio in rotazione esterna. Abbassare lentamente alla posizione di partenza e ripetere.

ESEMPIO ESERCIZIO A CATENA CHIUSA

• Il terapista terapista applica sollecitazioni ritmiche di stabilizzazione o di perturbazione con la spalla del paziente posta nel piano scapolare e con 90° di elevazione.

Le ultime fasi della riabilitazione della lesione della cuffia dei rotatori comprendono il rafforzamento resistivo progressivo, l’allenamento della propriocezione ed esercizi specifici per lo sport. La manipolazione di spinta e non spinta (TSTM) della colonna vertebrale cervico-toracica e/o delle costole può portare a un miglioramento significativo del dolore e della disabilità nei pazienti con una denuncia primaria di dolore alla spalla. L’uso della TSTM con i pazienti della spalla può essere descritto come il rapporto di ripristino della mobilità tra le vertebre adiacenti. Questo può essere riconosciuto come un meccanismo riflessogeno.TSTM può essere utilizzato non solo per migliorare la mobilità della spalla, ma anche le prestazioni funzionali complessive.

Ricerca chiave

Nessuno studio di controllo randomizzato ha trovato una gestione conservativa ottimale degli strappi della cuffia dei rotatori. Diversi studi hanno mostrato una riduzione del dolore e della disabilità trattando regioni diverse dalla spalla.

Risorse

Tremi della cuffia dei rotatori e riabilitazione, Richard Hawkins, M.D.:

Rottura della cuffia dei rotatori e riabilitazione, Dr. Sean Simmonds:

Strappo della cuffia dei rotatori: Diagnosi & trattamento

American Academy of Orthopaedic Surgeons: Strappi della cuffia dei rotatori

Clinical Bottom Line

La terapia fisica ha un effetto benefico nel trattamento degli strappi della cuffia dei rotatori, quando è parte di un programma di trattamento. Gli obiettivi della riabilitazione, non operativa e postoperatoria, sono la riduzione del dolore e della tensione muscolare, il miglioramento della posizione errata della testa omerale, il rafforzamento dei muscoli stabilizzatori e il recupero della propriocezione e dell’automatismo del movimento. La terapia fisica consiste nella mobilizzazione passiva e attiva e negli esercizi di rafforzamento (catena aperta e chiusa). Le ultime fasi della riabilitazione della lesione della cuffia dei rotatori includono il rafforzamento resistivo progressivo, l’allenamento della propriocezione e gli esercizi specifici per lo sport.

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