Ora che abbiamo finito di esaminare le 10 cause più comuni di insufficienza cardiaca congestizia, prendiamoci un momento per riconoscere che l’CHF ha molti cappelli, tutti brutti.
Così, anche se tendiamo a buttare in giro il termine ‘insufficienza cardiaca congestizia’ come se ci fosse una tale bestia, la verità è che ci sono un sacco di differenze fisiopatologiche tra sinistra e destra CHF, bassa e alta uscita CHF, e sistolica e diastolica CHF. È anche essenziale capire che i segni e i sintomi che segnalano la congestione sono molto diversi da quelli che segnalano la bassa gittata cardiaca o la bassa perfusione.
Infarto cardiaco congestizio sinistro o destro
L’insufficienza cardiaca (HF) è tipicamente descritta come HF sinistra o destra, che è un po’ semplicistico poiché le funzioni dei ventricoli destro e sinistro sono inestricabilmente intrecciate. Tuttavia, la terminologia è ancora utile in quanto indica quale ventricolo (destro o sinistro) è principalmente colpito.
Nella HF sinistra, il ventricolo sinistro non riesce a svolgere le sue funzioni di pompa verso la periferia. Il paziente rimane con un sistema di trasporto del sangue altamente inefficace per il corpo.
Nella HF destra, il ventricolo destro è il principale colpevole. Il sangue non scorre correttamente verso i polmoni; questo si traduce in una riduzione dello scambio di gas negli alveoli. L’ipertensione polmonare nella cardiopatia sinistra (PH-LHD) è la forma più comune di ipertensione polmonare (Mehra et al. 2017).
Per peggiorare le cose, il flusso caotico di sangue viaggia poi dai polmoni al ventricolo sinistro dove produce un precarico subottimale, rendendo abbastanza difficile per il ventricolo sinistro espellere un volume utile.
Ci pensi. Si tratta di due problemi molto diversi che richiedono due protocolli di trattamento molto diversi… eppure entrambi portano a un unico punto finale: l’insufficienza cardiaca.
Infarto cardiaco a bassa o alta gittata
La maggior parte dei pazienti con HF ha una bassa – o al massimo, una gittata cardiaca normale. Questa riduzione della gittata è creata da un ventricolo incapace di espellere un adeguato volume di sangue, o a causa di un danno al ventricolo stesso o a causa di una fase di precarico insufficiente. Questa bassa uscita può essere presente durante l’esercizio o – nei casi più atroci – a riposo.
Tuttavia, alcuni pazienti possono soffrire degli stessi sintomi e segni di HF senza questa riduzione del carico. Questa condizione meno comune è stata etichettata come “insufficienza cardiaca ad alto rendimento”. Tipicamente, questo è causato da una condizione sottostante come la gravidanza, l’anemia cronica, la sepsi o l’ipertiroidismo. L’insufficienza cardiaca ad alto carico si produce quando c’è una riduzione della resistenza vascolare del corpo (causata dalla vasodilatazione vascolare o da altri fattori), che porta a una caduta della pressione arteriosa (Cerit et al. 2017).
Dovrebbe essere ovvio che molti dei normali farmaci utilizzati per aiutare i pazienti HF non possono essere utilizzati in pazienti ad alto rendimento. ACE-inibitori, beta-bloccanti (con proprietà vasodilatatorie) e altri farmaci comunemente usati per sostenere la funzione cardiaca possono solo peggiorare il problema riducendo ulteriormente la resistenza vascolare sistemica.
Pensate a questo: i ‘tubi’ sono spalancati – e il cuore non può mantenere una pressione adeguata al corpo. Tuttavia, i diuretici e le restrizioni dietetiche di acqua e sale sono appropriati e sono comunemente prescritti.
Infarto sistolico contro diastolico
Uno dei primi passi necessari nella gestione dell’CHF è quello di valutare la fisiopatologia sottostante. Un terzo dei pazienti con CHF ha una disfunzione prevalentemente diastolica, un terzo ha una disfunzione prevalentemente sistolica e un terzo le ha entrambe (Pinkerman et al. 2013).
Un modo semplice per ricordare la differenza è che un cuore con disfunzione sistolica soffre di un’incapacità a contrarsi, mentre un cuore con una disfunzione diastolica soffre di un’incapacità a rilassarsi. Si noti che la maggior parte delle disfunzioni diastoliche è tipicamente indicata come “funzione sistolica conservata”.
La disfunzione sistolica è molto più facile da diagnosticare della disfunzione diastolica. Per diagnosticare accuratamente la disfunzione diastolica, deve essere impiegata l’ecocardiografia Doppler, una procedura tecnicamente difficile da eseguire e complicata da interpretare (Jentzer et al. 2017).
I pazienti con funzione sistolica conservata sono generalmente più anziani, di sesso femminile, con meno probabilità di avere alcuni fattori di rischio (fumo, malattia coronarica, storia di infarto miocardico) e più probabilità di averne altri (ipertensione).
Sono meno sintomatici e tendono a classificarsi più in basso nel sistema di classificazione della New York Heart Association (NYHA). Alcuni studi sembrano suggerire un minore tasso di ospedalizzazione e di mortalità, ma questo è un punto indeciso (Pinkerman et al. 2013).
Fino alla metà di tutti i pazienti con insufficienza cardiaca hanno una funzione sistolica conservata, eppure in letteratura ci sono poche indicazioni su come trattare al meglio questi pazienti (Abbate et al. 2015). Gli studi sottolineano quanto sia importante distinguere tra i due. I farmaci di scelta per ogni condizione sono abbastanza vari e alcune terapie per la disfunzione sistolica sarebbero inappropriate e persino dannose se utilizzate per un paziente con funzione sistolica conservata.
Segni e sintomi dell’insufficienza cardiaca
I segni e i sintomi dell’insufficienza cardiaca possono essere divisi in quelli che segnalano la congestione e quelli che segnalano una bassa gittata cardiaca o perfusione (vedi tabelle). Sintomi come la dispnea (difficoltà a respirare), l’ortopnea (mancanza di respiro quando si sta sdraiati) e la dispnea parossistica notturna (un grave aumento della mancanza di respiro causato dallo spostamento di volume dalle gambe al petto che si verifica dopo più di 30 minuti sdraiati supini) sono segni distintivi dell’insufficienza cardiaca.
Infatti, alcuni medici chiederanno ai pazienti di usare termini come “ortopnea a 2 cuscini” o “3 cuscini” per differenziare la gravità della loro congestione.
L’aumento rapido di peso – 2 libbre durante la notte o 5 libbre in una settimana – e l’edema delle caviglie sono segni facilmente osservabili insegnati ai pazienti per aiutarli a sapere quando cercare immediatamente assistenza medica (American Heart Association 2017).
E i segni di scarsa portata cardiaca? L’affaticamento eccessivo e la scarsa tolleranza all’esercizio possono servire come segnali al neon che indicano una bassa portata o perfusione cardiaca. Sono spesso i primi sintomi notati dai pazienti, anche prima di ricevere una diagnosi di CHF. È a causa di questi fattori che i pazienti perdono la funzionalità e iniziano ad autolimitare l’attività. In particolare, questi sintomi rispondono bene all’esercizio costante.
Segni e sintomi della congestione
- Dispnea;
- Ortopnea;
- Dispnea notturna parossistica (PND);
- Tosse (reclinata o da sforzo);
- Disagio addominale o epigastrico;
- Gonfiore addominale (ascite);
- Sazietà precoce;
- Emottisi, espettorato schiumoso o con sfumature rosa;
- Gonfiore dei piedi/delle gambe;
- Aumento di peso (rapido);
- Disturbi del sonno (ansia o fame d’aria);
- Forza o disagio al petto;
- Confusione inspiegabile, stato mentale alterato o affaticamento;
- Nausea o anoressia; e
- Edema dipendente.
Segni e sintomi di scarsa perfusione/bassa gittata cardiaca
- Facile affaticabilità;
- Povero livello di energia o resistenza;
- Ridotta tolleranza all’esercizio;
- Cachessia (sindrome da deperimento);
- Deperimento o debolezza muscolare;
- Nausea o anoressia;
- Sazietà precoce;
- Perdita di peso, inspiegabile;
- Malessere;
- Modesta concentrazione o memoria;
- Disturbi del sonno;
- Mentalita’ alterata (sonnolenza, confusione);
- Tachicardia persistente (frequenza cardiaca);
- Oliguria diurna con nicturia reclinata (diminuzione della minzione durante il giorno e aumento durante la notte a causa della gravita’ e del posizionamento);
- Estremità fredde o vasocostrette; e
- Respirazione di Cheyne-Stokes (ventilazione rapida anormalmente profonda) (con o senza apnea).
Non tutti i pazienti con CHF manifesteranno tutti questi segni e sintomi, ma quasi tutti dimostreranno questi segni distintivi:
- Mancanza di respiro o difficoltà a respirare;
- Fatica eccessiva, soprattutto con lo sforzo; e
- Volori alle caviglie, piedi, gambe, addome e vene del collo.
Conclusione
La popolazione tende ad invecchiare e con quell’età c’è un prezzo. Ipertensione, malattia coronarica, malattia renale e altre condizioni aprono una strada chiara per l’insorgenza di insufficienza cardiaca. Purtroppo, nonostante i massicci progressi nella diagnosi, nella terapia e nella prognosi, il percorso clinico per la maggior parte dei pazienti con insufficienza cardiaca continua ad essere un “declino inesorabile”.
- Abbate, A, Arena, R, Abouzaki, N, Van Tassell, BW, Canada, J, Shah, K, Bioni-Zoccai, G & Voelkel, NF 2015, ‘Heart Failure With Preserved Ejection Fraction: Refocusing on Fiastole’, International Journal of Cardiology, vol. 179, pp. 430-40, http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0167527314022670.
- Cerit, L, Kemal, H, Gunsel, A, Duygu, H 2017, ‘High-Output Heart Failure: With or Without Obesity’, Journal of the American College of Cardiology, vol. 69, no. 1, pp. 112-3, https://www.jacc.org/doi/full/10.1016/j.jacc.2016.08.080
- Jentzer, JC, Mankad, S, Pislaru, S, Barsness, G, Kashani, K, Rabinstein, A & White, R 2017, ‘Diastolic Dysfunction by Doppler Echocardiography Predicts Mortality After Cardiac Arrest’, Journal of the American College of Cardiology, vol. 11, no. 69, p. 1635, https://www.infona.pl/resource/bwmeta1.element.elsevier-04e3c000-224a-3d2f-8f05-19bde95c499a.
- Mehra, P, Mehta, V, Sukhija, R, Sinha, AK, Gupta, M, Girish, MP & Aronow, WS 2017, ‘Pulmonary hypertension in left heart disease’, Archives of Medical Science, vol. 13, no. 1, https://www.termedia.pl/,19,30307,0,1.html.
- Pinkerman, C, Sander, P, Breeding, JE, Brink, D, Curtis, R, Hayes, R, Ojha, A, Pandita, D, Raikar, S, Setterlund, L, Sule, O & Turner, A 2013, ‘Heart Failure in Adults’, Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI), https://citeseerx.ist.psu.edu/viewdoc/download?doi=10.1.1.657.5616&rep=rep1&type=pdf