SOAP Note: Come scrivere note sanitarie senza macchia (modello gratuito!)

Gli operatori sanitari sono la spina dorsale dell’umanità.

È grazie al loro duro lavoro, alla loro diligenza e al loro coraggio che siamo in grado di guarire da ferite e malattie. Tuttavia, anche prima che il nuovo coronavirus colpisse, coloro che lavorano nel settore sanitario sono stati messi in difficoltà – soprattutto considerando che ci sono solo 2,6 medici ogni 1.000 pazienti negli Stati Uniti.

I fornitori di assistenza sanitaria, quindi, hanno bisogno di trovare il sottile equilibrio di fornire ad ogni paziente un’assistenza adeguata ma in tempi adeguati.

Per aiutare a rendere questo compito quasi impossibile una realtà, molti operatori sanitari si rivolgono a ciò che è noto come una nota SOAP.

Non sei sicuro di cosa sia una nota SOAP?

Ti copro io. (Spoiler: non è collegato al prodotto per la pulizia.)

In questo breve ma informativo post, spiegherò cos’è una nota SOAP, la sua storia interessante, perché è utile, e fornirò un esempio visivo di come appare una nota SOAP. Inoltre, vi mostrerò come Process Street rende la scrittura e l’implementazione delle note SOAP estremamente facile.

Leggete le seguenti sezioni per essere informati:

• Qual è la definizione di nota SOAP?
• Come funziona una nota SOAP
• La storia della nota SOAP
• I benefici delle note SOAP
• Un esempio di nota SOAP
• Utilizzare Process Street per le tue note SOAP (e altro ancora)!

Come va, Doc? Pronto a leggere? 👀

Qual è la definizione di nota SOAP?

Una nota SOAP (soggettivo, oggettivo, valutazione, piano) è un metodo di documentazione usato specificamente dai fornitori di assistenza sanitaria. Le note SOAP sono usate in modo che il personale possa scrivere informazioni critiche riguardanti un paziente in modo chiaro, organizzato e veloce. Le note SOAP, una volta scritte, si trovano più comunemente nella cartella del paziente o nelle cartelle cliniche elettroniche.

Per vedere come appare un modello di nota SOAP, guarda (e usa!) questo esempio da Process Street:

Clicca qui per ottenere il modello di nota SOAP!

Come funziona una nota SOAP?

Per illustrare come funziona una nota SOAP, facciamo un gioco di ruolo.

Un paziente (tu) è arrivato in uno studio medico con un gonfiore al braccio, ma nessuna diagnosi o idea di quale possa essere il problema. Il medico (io) vi ha assistito e ora ho bisogno di scrivere un documento iniziale che segua la struttura SOAP.

Prima di tutto, scriverò la componente soggettiva. Anche se ogni componente sarà diversa a seconda del paziente e della fase in cui la nota viene scritta (numerose note vengono scritte in punti diversi fino a quando il problema è completamente risolto), la componente soggettiva spesso include informazioni come:

• Età, razza e sesso del paziente
• Il CC, altrimenti noto come reclamo principale (che, in questo caso, è il gonfiore al braccio)
• Quando è iniziato il disturbo principale
• Dove si trova il disturbo principale nel corpo
• La gravità del disturbo principale
• Descrizione del disturbo principale
• Anamnesi medica rilevante
• E così via.

Una volta che queste basi sono fuori strada, posso passare alla componente oggettiva della nota SOAP. Qui, scriverò informazioni su ciò che ho osservato da ciò che voi, il paziente, state mostrando fisicamente e ciò che mi avete detto verbalmente durante il nostro incontro. Inoltre, scriverò tutti i risultati di qualsiasi esame e test che avete fatto.

Quando scrivo la sezione degli obiettivi, mi assicurerò di scrivere:

• Segni e misure vitali, come la pressione sanguigna e il peso
• I risultati degli esami fisici
• E i risultati degli esami di laboratorio e diagnostici.

Dopo di che, è il momento di scrivere note relative alla valutazione. In particolare, scriverò:

• Un’analisi del problema
• Una (potenziale) diagnosi del problema
• E informazioni rilevanti riguardanti il progresso.

Per quanto riguarda l’ultimo punto, diciamo, per esempio, che questa è la sua seconda visita allo studio riguardo al problema ma la sua prima visita a me come medico. Scriverò anche una nota qui riguardo a come il vostro stato è migliorato o peggiorato dalla vostra ultima visita.

La quarta e ultima componente è la componente del piano. È qui che creerò un piano post-sessione. Ogni piano scritto per ogni paziente sarà interamente situazionale a seconda di chi è, qual è il problema, e in quale fase si trova, ma i piani spesso includono:

• Prescrizioni di farmaci
• Rinvio ad altri dipartimenti medici o personale
• Test aggiuntivi/supplementari che dovrebbero essere condotti
• Appuntamenti di follow-up
• E qualsiasi altra cosa sia ritenuta necessaria.

I passi successivi, proprio come il piano stesso, saranno diversi. Alcuni studi medici possono volere che la nota di SOAP completamente scritta sia rivista e/o approvata da un superiore, mentre altri studi vogliono che l’autore della nota SOAP carichi il documento completato in un database di cartelle cliniche. Oppure, il miglior piano d’azione può essere quello di eseguire i compiti d’azione nel piano il più presto possibile.

In entrambi i casi, seguendo il metodo di documentazione della nota SOAP, aiuta a ordinare e organizzare il processo di presa di nota che è altrimenti soggetto a innumerevoli errori umani e sbagli!

La storia della nota SOAP

La nota SOAP non è un mumbo-jumbo inventato; piuttosto, ha una lunga storia radicata nella necessità di risolvere i complessi problemi della vita reale affrontati dai medici praticanti nella vita reale, giorno per giorno.

Ecco una breve lezione di storia per voi.

Quando finirono gli anni ’60 e iniziarono gli anni ’70, il dottor Lawrence Weed si imbatté in un problema significativo. Come medico praticante, ma anche ricercatore accademico e insegnante, si rese conto che non avere un processo standardizzato per la documentazione medica era, beh, piuttosto sub-parziale.

Per fare in modo che i medici come lui potessero scrivere le note e le informazioni che contengono in modo rapido e sistematizzato, il Dottor Weed ha inventato il POMR, acronimo di “problem-oriented medical record”. Weed in un’intervista al Permanente Journal:

“La molteplicità dei problemi che il medico deve affrontare ogni giorno costituisce la principale caratteristica distintiva tra le attività del medico e quelle di molti altri scienziati. Queste realizzazioni mi hanno portato a sviluppare il POMR in modo che gli studenti di medicina e i professionisti potessero funzionare in modo strutturato e rigoroso come i lavoratori della comunità scientifica”.

Il POMR non può cambiare la molteplicità dei problemi che i medici devono affrontare. Ma il POMR permette un approccio altamente organizzato a tale complessità”. – Dr. Lawrence Weed, Interview with Lawrence Weed, MD: The Father of the Problem-Oriented Medical Record Looks Ahead

Il POMR è ancora usato dalle organizzazioni mediche di tutto il mondo, ed è quello da cui ha origine la nota SOAP stessa.

Visto che la nota SOAP ha origine dal POMR, avresti ragione a pensare che c’è una sostanziale sovrapposizione. Tuttavia, c’è una variazione.

Per illustrare questo nel modo più semplice possibile, ci sono 5 componenti principali del POMR. Questi, come elencati dalla Imhotep Virtual Medical School, sono:

1. Un database riguardante la storia del paziente, i test fisici e gli esami di laboratorio
2. Una lista completa dei problemi
3. Piani iniziali
4. Note giornaliere di progresso
5. E una nota finale di progresso o un riassunto della dimissione.

La nota SOAP, tuttavia, è diversa in termini di ciò che le viene richiesto e il modo in cui è strutturata, nonostante la grande sovrapposizione.

Il modo di fare POMR e la nota SOAP sono nati anche grazie alla comprensione del Dr. Weed che il mondo medico aveva bisogno di adattarsi alla tecnologia informatica. Dopo tutto, se la tecnologia dell’informazione può aiutare gli individui e i team a completare un processo importante – o un insieme di processi essenziali – in modo più efficiente ed efficace, perché non sfruttare il suo potere?

Come ha detto lo stesso Dr. Weed:

“Ho capito che la medicina deve passare da un’era in cui la conoscenza e la capacità di elaborazione delle informazioni risiede nella testa del medico a un nuovo giorno in cui la tecnologia dell’informazione fornirà la conoscenza e la capacità di elaborazione per applicarla ai dati dettagliati del paziente.

Le menti non assistite dei medici sono incapaci di richiamare tutte le conoscenze necessarie dalla letteratura e di elaborarle con i dati del singolo paziente. Si sta verificando un’epidemia di errori e di sprechi perché ci ostiniamo a cercare di fare l’impossibile. Cambiare questo richiede che riconosciamo la distinzione cruciale tra elettronica”. – Dr. Lawrence Weed, Interview with Lawrence Weed, MD: The Father of the Problem-Oriented Medical Record Looks Ahead

Con quello che ha detto il Dr. Weed in mente, non è una sorpresa che la nota SOAP abbia avuto un grande successo negli anni ’70, poiché ha trasformato l’impossibile in possibile (con l’aiuto dell’IT e della tecnologia, naturalmente).

Non sono solo i medici che usano le note SOAP anche ai giorni nostri – ci sono anche gli operatori sanitari comportamentali e i veterinari!

La nota SOAP, quindi, è utile praticamente per tutti nel campo medico.

I benefici delle note SOAP

Ora, la nota SOAP non sarebbe sopravvissuta così a lungo – né sarebbe stata usata dai professionisti che lavorano in diversi settori – se non avesse portato alcuni vantaggi interessanti.

Lettore, sono lieto di dirle che la mia prognosi è che la nota SOAP porta molteplici benefici su tutta la linea.

Specificamente, questi vantaggi includono:

• Ordina e organizza il modo in cui le informazioni sono scritte. ✏️

Al suo centro, la nota SOAP è tutta una questione di ordine e organizzazione. Considerando che decine di note potrebbero essere scritte da un operatore sanitario in un dato giorno, avere un modo sistematizzato di scrivere le note importanti è parte integrante in sé. Ecco come tenersi organizzati.

• Velocizza il processo di presa di nota. ⚡️

Un altro elemento centrale della nota SOAP è che, con una struttura per come scrivere le note, si velocizza il processo generale di presa di nota. Questo perché non si salta avanti e indietro dopo aver dimenticato una certa domanda, e non si deve tornare indietro e aggiungere alle note dopo il fatto perché si è dimenticato di scrivere un dettaglio importante.

• Fornisce un quadro cognitivo per il personale da seguire. 🧠

La bellezza della nota SOAP è che, dopo aver seguito abbastanza a lungo il metodo di documentazione SOAP, inizia a influenzare il modo in cui si svolgono le riunioni e le conversazioni con i pazienti. Questo significa che non solo le vostre note sono strutturate, ma anche il modo in cui interagite con i pazienti lo sarà.

• Migliora la qualità complessiva delle cure. Documentando tutte le informazioni necessarie riguardanti un paziente e i suoi disturbi, sei in grado di fornire loro le migliori cure possibili, assicurandoti di essere arrivato al cuore del problema nel miglior modo possibile e di aver creato un piano d’azione appropriato.
• Aiuta gli altri professionisti medici. 🩺

Le noteSOAP si trovano spesso nella cartella clinica elettronica di un paziente. Visto che altri professionisti medici avranno accesso alle cartelle del paziente che stanno trattando, leggere le note SOAP che sono strutturate in modo facile da leggere e organizzato significa che sapranno esattamente cosa devono fare per aiutare il paziente. (Anche se non c’è stato nessun altro contatto tra i professionisti medici stessi!)

Lista impressionante, vero?

Se non vedi l’ora di sapere com’è una nota SOAP in azione, ti copro io nella prossima sezione. ⬇️

Un esempio di nota SOAP

In questo esempio, attingerò da quello che Marc Imhotep Cray, M.D., ha scritto come parte della sua presentazione per gli studenti della Imhotep Virtual Medical School.

Subito, si può dire che questa è una nota SOAP chirurgica, e non una nota SOAP medica.

Come?

Perché non contiene tutti i dettagli che un SOAP medico avrebbe di solito, compresa la razza del paziente, l’età, il sesso e le informazioni iniziali sul disturbo principale. Questo perché questi dettagli sono stati molto probabilmente già scritti in una precedente nota SOAP.

Questo è il motivo per cui la componente s – che è la componente soggettiva, se non ti ricordi – è particolarmente breve.

Anche la componente o – oggettiva – è piuttosto breve, ma contiene informazioni essenziali sui segni vitali del paziente e sui risultati dell’appendicectomia.

La componente a – valutazione – sta facendo esattamente quello che dovrebbe, anche se, di nuovo, brevemente: L’autore della nota ha fornito informazioni sui progressi del paziente e ha confermato che sta andando bene nel suo secondo giorno di recupero.

Infine, il testo nella componente p – piano – documenta i prossimi passi per il paziente: Avanzare la dieta, monitorare i progressi e seguire il reparto di cardiologia prima che il paziente venga dimesso il giorno successivo.

Questo esempio mostra come le note SOAP differiscono a seconda di chi le scrive e della fase in cui si trova il paziente (cioè la consultazione iniziale contro il secondo giorno di recupero dell’intervento). Tuttavia, ciò che accomuna tutte le note SOAP – indipendentemente da chi le scrive, dal motivo e dalla fase in cui si trovano – è il fatto che sono tutte scritte in modo chiaro e utile.

Per iniziare a scrivere note SOAP corrette ed efficaci, è necessario utilizzare un software BPM all’avanguardia noto come Process Street.

Ecco perché…

Utilizzare Process Street per le tue note SOAP (e altro)!

Process Street è una lista di controllo superpotente.

Con Process Street, puoi documentare flussi di lavoro, processi aziendali e procedure integrali come modelli. Poi, tu e il resto del tuo team potete lanciare un numero infinito di liste di controllo da quei modelli, assicurandovi di completare i vostri compiti ricorrenti con un’alta qualità.

Per un’introduzione visiva alla nostra app di liste di controllo, guarda il video qui sotto.

Quando si tratta di scrivere l’umile nota SOAP, puoi usare il nostro modello di nota SOAP!

Non c’è bisogno di materiale extra o di lezioni di scrittura; tutto quello che devi fare è iscriverti gratuitamente a Process Street, aggiungere il modello qui sotto alla tua organizzazione, e poi seguire le sue semplici istruzioni.

Clicca qui per ottenere il SOAP Note Template!

Alternativamente, diciamo che tu e il tuo team prendete sul serio le note SOAP.

Potresti voler creare diversi modelli di note SOAP per i vari tipi di note SOAP che ci sono – per esempio, la già citata nota SOAP di chirurgia e la nota SOAP medica. Facendo questo, tu e il tuo team potete usare il modello giusto per il lavoro e assicurarvi che venga scritta la quantità appropriata di dettagli!

Le buone notizie non finiscono qui.

C’è di più: puoi usare Process Street per documentare, seguire e completare tutti i tuoi importanti processi lavorativi. Ogni. Singolo. Uno. Che si tratti di processi amministrativi come un’ispezione di sicurezza o la gestione dell’area di isolamento alla luce della COVID-19.

Per aiutarvi a iniziare, il team di Process Street ha creato tre pacchetti di modelli medici da utilizzare. Questi sono, ancora una volta, completamente gratuiti e sono pieni di incredibili funzioni di automazione del flusso di lavoro di Process Street:

• 9 liste di controllo per aiutare gli ospedali a fornire e ottimizzare l’esperienza del paziente
• 16 procedure COVID-19 per gli ospedali (secondo l’esperienza clinica della FAHZU)
• 14 liste di controllo del processo di imbarco dei clienti per la finanza, IT, Medico, SaaS, Immobiliare…

Se non siete sicuri di cosa intendo per “funzioni di automazione del flusso di lavoro”, lasciatemi spiegare velocemente.

I nostri modelli e le nostre liste di controllo non sono semplicemente banali; sono superpotenti grazie alle nostre funzioni di flusso di lavoro incorporate. Queste rendono la collaborazione e il completamento dei processi ancora più semplice e veloce.

Queste caratteristiche includono (ma non sono limitate a):

• Stop alle attività ✋
• Logica condizionale 🧠
• Scadenze dinamiche ⏱
• Permessi per le attività 👀
• Assegnazioni di attività 👤
• Assegnazioni di ruoli 👥
• Webhooks 🎣
• Embed widget 🌐
• Approvazioni ✅
• E molto altro! 🚀

Per approfondire il funzionamento di alcune di queste funzioni, guarda il seguente webinar.