Abstract
Il test anti-Xa misura l’attività dell’eparina contro l’attività del fattore X di coagulazione attivato; è stata osservata una significativa variabilità dei livelli di anti-Xa in scenari clinici comuni. Obiettivo. Rivedere le impostazioni cliniche più comuni in cui i risultati anti-Xa possono essere distorti. Revisione delle evidenze. Linee guida e ricerca della letteratura corrente: abbiamo usato PubMed, Medline, Embase e MEDION, dal 2000 a ottobre 2013. Risultati. Il test anti-Xa è ampiamente utilizzato; tuttavia il test sottostima la concentrazione di eparina in presenza di deficit significativo di AT, gravidanza, malattia renale allo stadio terminale e post-trombolisi e in pazienti con iperbilirubinemia; sono disponibili pochi dati pubblicati che valutano la sicurezza e l’efficacia dei test anti-Xa per la gestione della terapia con UH. Conclusioni e rilevanza. A nostra conoscenza questo è il primo articolo che riassume le cause più comuni in cui questo test può essere influenzato, diversi scenari clinici “day to day” possono modificare gli esiti, e concordiamo che questi scenari raramente riconosciuti possono essere influenzati da esiti negativi nella pratica quotidiana.
1. Introduzione
Il test anti-Xa determina l’attività anticoagulante dell’eparina non frazionata (UFH) misurando la capacità dell’antitrombina (AT) legata all’eparina di inibire un singolo enzima, FXa. Negli ultimi anni, il test cromogenico anti-Xa è diventato automatizzato, conveniente e più accessibile ai medici. Pertanto, in molte istituzioni l’UFH viene monitorato direttamente contro l’Anti-Xa, piuttosto che indirettamente tramite l’APTT; diverse situazioni cliniche possono modificare i risultati del test, tra cui ittero, iperlipidemia e/o campioni emolizzati, con conseguente diminuzione dei livelli di anti-Xa riportati. Comprendere i limiti del tempo di tromboplastina parziale attiva (aPTT) e dei test anti-Xa utilizzati per il monitoraggio dell’eparina/eparina a basso peso molecolare (LMWH) può facilitare la gestione dell’anticoagulazione. In questa rassegna esaminiamo i test e le cause più comuni nel contesto clinico in cui i risultati possono essere fuorvianti.
Prothrombin Time Test e International Normalized Ratio. Il test del tempo di protrombina (PT) è il metodo più comunemente usato per monitorare la terapia anticoagulante orale. L’International Normalized Ratio (INR) è stato adottato nel 1982 convertendo il rapporto PT misurato con la tromboplastina locale in INR utilizzando l’International Sensitivity Index (ISI) come misura della reattività di una tromboplastina PT al difetto di coagulazione indotto dal warfarin .
Due comuni test di laboratorio, aPTT e anti-Xa, utilizzati per il monitoraggio dell’anticoagulazione di eparina e LMWHs valutano diversi aspetti della cascata di coagulazione. I test anti-Xa valutano la funzione di un cofattore specifico della coagulazione, il fattore Xa, mentre i test aPTT valutano la funzione delle vie di coagulazione intrinseca (attivazione per contatto) e comune. Comprendere i limiti di ogni test analitico può facilitare l’interpretazione dei risultati e la gestione dell’anticoagulazione.
I risultati anomali dei test di anticoagulazione possono essere causati prima dell’inizio del test. Queste cause sono spesso definite “errori preanalitici”. I test automatizzati con volumi di reagenti standardizzati richiedono volumi specifici di campione di plasma anticoagulato. In genere è richiesto un rapporto di 9 : 1 tra campione di sangue e citrato di sodio. Rapporti sangue/citrato inferiori diluiscono i fattori di coagulazione, richiedendo più calcio per l’inversione dell’effetto del citrato, e prolungano i tempi di coagulazione. Il riempimento insufficiente o eccessivo della provetta di raccolta sovrastima o sottostima, rispettivamente, il livello di anticoagulazione. Allo stesso modo, i pazienti con policitemia avranno livelli sovrastimati di anticoagulazione a causa di un rapporto plasma-citrato inferiore rispetto ai pazienti con valori di ematocrito nella norma. Altri errori preanalitici comuni includono la contaminazione dei campioni di sangue con anticoagulanti esogeni (ad esempio, catetere contenente eparina e provette contenenti eparina o EDTA). Il trattamento rapido dei campioni di sangue (entro 3 ore dalla raccolta del campione) è anche importante perché i fattori si degradano (specialmente il fattore VIIIa) e le piastrine rilasciano il fattore 4 piastrinico. Si pensa che il fattore 4 delle piastrine neutralizzi le molecole simili all’eparina nel plasma e sulle cellule endoteliali.
Fattore Xa. Il fattore Xa è il fattore di coagulazione attivato che fa parte del complesso della protrombinasi, insieme al fattore Va, nella via comune della cascata di coagulazione (Figura 1). Il complesso della protrombinasi aumenta il tasso di conversione della protrombina in trombina. Successivamente, la trombina catalizza la conversione del fibrinogeno in monomeri di fibrina che poi si polimerizzano per la formazione del trombo. Il danno vascolare provoca il rilascio del fattore di tessuto che catalizza l’attivazione del fattore VIIa, noto anche come tenasi estrinseca, e avvia la coagulazione. Il fattore VIIa della via estrinseca (o fattore tissutale) attiva il fattore Xa. La via intrinseca (o di contatto) propaga la coagulazione. Il fattore IXa si lega al fattore VIIIa sulle superfici delle piastrine attivate per formare il complesso tenasi intrinseco.
2. Scenari clinici per valori anti-Xa discordanti
2.1. Malattia renale in fase terminale
LMWH è il trattamento preferito per la trombosi in ambito ospedaliero; tuttavia l’incertezza circonda ancora l’uso di LMWH in pazienti con grave insufficienza renale perché viene escreto dai reni e, a differenza di UFH, il suo effetto anticoagulante non può essere completamente invertito. Sono stati riportati dati osservazionali di un aumento delle complicazioni emorragiche quando la LMWH viene utilizzata in pazienti con insufficienza renale cronica. Tuttavia, è stato dimostrato in pazienti dipendenti dalla dialisi con una clearance della creatinina di 30 mL/min o meno trattati con dosi terapeutiche standard di enoxaparina, livelli elevati di anti-Xa e un aumento del rischio di emorragie maggiori. L’aggiustamento empirico della dose di enoxaparina può ridurre il rischio di sanguinamento e merita un’ulteriore valutazione.
Nonostante questa limitazione, i livelli di anti-Xa sono l’unico metodo disponibile per monitorare l’attività della LMWH e il loro uso nella pratica clinica si basa su raccomandazioni di consenso. I livelli di picco anti-Xa si verificano 4 ore dopo la somministrazione di una dose terapeutica di LMWH sottocutanea. Livelli di picco superiori al limite superiore dell’intervallo terapeutico raccomandato (da 0,6 a 1,0 IU/mL) possono essere associati a un aumento del rischio di sanguinamento in questi pazienti.
2.2. Obesità morbosa
I pazienti morbosamente obesi sono spesso poco rappresentati o esclusi dagli studi di farmacocinetica e dagli studi clinici. I pazienti morbosamente obesi (indice di massa corporea > 40 kg/m2) richiedono considerazioni uniche nella scelta della terapia farmacologica e delle strategie di dosaggio. Le eparine a basso peso molecolare (LMWH) sono farmaci basati sul peso e diverse considerazioni devono essere prese in considerazione quando si prescrive la terapia farmacologica per i pazienti con obesità patologica. Problemi di sicurezza e di efficacia possono sorgere quando questi sono dosati in modo scorretto. Enoxaparina sembra avere una risposta alla dose per quanto riguarda l’attività anti-Xa basata sul peso fino a circa 144 kg, con dati minimi per il dosaggio di enoxaparina in pazienti al di sopra di questo limite di peso.
Le attuali raccomandazioni per l’uso di enoxaparina per l’anticoagulazione terapeutica nei pazienti obesi includono il dosaggio basato sul peso corporeo effettivo per l’anticoagulazione terapeutica e l’aggiustamento delle dosi sulla base del monitoraggio dei livelli di anti-Xa. Tuttavia, i dati a sostegno di queste raccomandazioni sono limitati, in particolare per quanto riguarda la valutazione delle dosi che i pazienti con obesità patologica richiedono per ottenere valori obiettivo anti-Xa .
2.3. Gravidanza
Il rischio di tromboembolia venosa aumenta in gravidanza, e questo rischio è mediato da una storia di trombofilia e/o un precedente evento trombotico. Le trombofilie sono anche associate a esiti fetali avversi, tra cui il ritardo di crescita intrauterino (IUGR), la morte intrauterina del feto, la preeclampsia grave ad esordio precoce e il distacco della placenta.
La profilassi con eparina è raccomandata per le pazienti incinte con una storia di tromboembolismo, e molti esperti raccomandano la profilassi per le pazienti incinte con una trombofilia nota e una storia di esiti avversi della gravidanza associati a questi stati ipercoagulabili. Attualmente, l’eparina non frazionata e l’eparina a basso peso molecolare sono considerate accettabili per la profilassi del tromboembolismo venoso durante la gravidanza, perché entrambe sono efficaci nel ridurre il rischio di tromboembolismo venoso e nessuna attraversa la placenta. Fox et al. nel 2008 hanno analizzato 10 321 livelli di anti-fattore Xa ottenuti in donne incinte, di cui solo il 59% era nel range profilattico. Il 26% dei valori era subprofilattico e il 15% era sovraprofilattico. Quando stratificato per età gestazionale, le proporzioni di valori profilattici, subprofilattici e supraprofilattici erano simili in ogni trimestre. Questo è un risultato allarmante, perché le pazienti che normalmente sarebbero date una dose terapeutica hanno un rischio più elevato di tromboembolia venosa durante la gravidanza, e il dosaggio subterapeutico potrebbe avere conseguenze significative
2.4. Carenza di antitrombina
L’antitrombina è un membro della famiglia degli inibitori delle serine proteasi (serpine) ed è un importante inibitore naturale della trombina, del fattore Xa, del fattore IXa e di diverse altre proteasi. In condizioni normali l’AT si lega alle sue proteasi bersaglio agendo come substrato e bloccando il sito attivo della proteasi. Nel caso della trombina, l’AT si lega covalentemente ad essa in modo 1 : 1 inibendo la sua azione.
L’eparina si lega all’AT causando un cambiamento conformazionale che espone il suo sito attivo, aumentando il tasso di reazione tra AT e trombina fino a 1000 volte, aumentando così il suo effetto anticoagulante. Poiché l’AT è necessario per l’azione anticoagulante dell’eparina, è uno dei fattori richiesti anche per il dosaggio dell’eparina anti-Xa e dovrebbe essere considerato quando si analizzano i possibili difetti del test. In condizioni in cui c’è una carenza di AT, i livelli di eparina possono effettivamente essere più elevati di quelli suggeriti dal test.
Oltre alla carenza ereditaria di AT in cui i livelli possono scendere fino a raggiungere il 50% , è ormai riconosciuto che alcune condizioni cliniche sono associate a una carenza acquisita di AT. Studi su pazienti acutamente malati in terapia intensiva hanno dimostrato un deficit di AT fino al 45% e anche meno del 30%. Nei pazienti affetti da sepsi, i livelli plasmatici di antitrombina sono notevolmente diminuiti a causa dell’interazione di diversi fattori, tra cui una risposta negativa alla fase acuta e una funzione epatica compromessa, la degradazione da parte dell’elastasi neutrofila e il consumo di AT. Nella cirrosi epatica la sintesi epatica dei fattori di coagulazione tra cui l’antitrombina è anche compromessa, influenzando il test anti-Xa. Allo stesso modo, il bypass cardiopolmonare, la sindrome nefrosica, la gravidanza e il trattamento della leucemia linfoblastica acuta con asparaginasi sono ambienti in cui è stata documentata una carenza di AT.
L’aggiunta di antitrombina al test anti-Xa può evitare potenziali interferenze, ed è stato dimostrato che i test integrati in questo modo hanno migliorato il recupero dell’eparina, specialmente quando i livelli di AT sono scesi sotto il 40%; tuttavia l’utilità clinica di questi test è ancora da dimostrare.
2.5. Ittero
La bilirubina è una molecola cromogenica intrinseca. Livelli elevati di bilirubina possono essere causati da molte malattie discusse altrove. Il meccanismo del test dipende dalla spettrofotometria che rileva gli agenti cromogenici, compresa la bilirubina. Livelli elevati di bilirubina possono portare a una sottostima dell’attività di LMWH e UFH. A differenza dell’ipertrigliceridemia, che può influenzare il test attraverso lo stesso meccanismo, l’iperbilirubinemia non può essere risolta tramite ultracentrifuga. Né il campione può essere ridisegnato mentre il processo di malattia è in corso.
3. Discussione
Nonostante le molte limitazioni dei livelli di Anti-Xa, è l’unico metodo disponibile per monitorare l’attività della LMWH e il loro uso nella pratica clinica si basa su raccomandazioni di consenso.
È importante che clinici e laboratori riconoscano che i dati di laboratorio, sebbene potenzialmente estremamente utili nel processo decisionale diagnostico, devono essere utilizzati come aiuto e complemento alla costellazione di risultati (es, storia ed esame fisico) rilevanti per il paziente. I dati di laboratorio non sostituiscono mai un buon esame fisico e l’anamnesi del paziente (i medici devono trattare il paziente, non i risultati di laboratorio).
In gravidanza, non esistono chiare raccomandazioni per l’uso dell’eparina profilattica a basso peso molecolare in gravidanza. I cambiamenti fisiologici nella gravidanza normale, compreso l’aumento di peso, l’aumento della clearance renale e del volume di distribuzione, possono diminuire la disponibilità di eparina a basso peso molecolare o produrre una risposta meno prevedibile nelle donne incinte rispetto alle donne non incinte. A questo proposito, l’American College of Obstetricians and Gynecologists afferma che “a causa della mancanza di dati riguardanti il dosaggio adeguato durante la gravidanza, i livelli di anti-fattore Xa possono essere monitorati.”
In diversi studi osservazionali nella malattia renale allo stadio finale, i pazienti trattati con dosi terapeutiche standard di enoxaparina hanno presentato un aumento del rischio di sanguinamento maggiore e livelli elevati di anti-Xa. I livelli di anti-Xa sono l’unico metodo disponibile per monitorare l’attività della LMWH e il loro uso nella pratica clinica si basa su raccomandazioni di consenso. In questi casi, l’aggiustamento empirico della dose di enoxaparina è raccomandato per ridurre il rischio di sanguinamento.
I problemi di sicurezza ed efficacia sorgono quando i farmaci basati sul peso sono dosati in modo errato o nei casi in cui sono disponibili dati minimi come nei pazienti con peso fino a 144 kg. Le attuali raccomandazioni per l’uso di enoxaparina per l’anticoagulazione terapeutica nei pazienti obesi includono il dosaggio basato sul peso corporeo effettivo per l’anticoagulazione terapeutica e l’aggiustamento delle dosi in base al monitoraggio dei livelli di anti-Xa. I dati a sostegno di queste raccomandazioni sono limitati, in particolare per quanto riguarda la valutazione delle dosi che i pazienti con obesità patologica richiedono per ottenere valori obiettivo anti-Xa.
4. Conclusione
Ci sono diversi fattori a favore dell’uso del test anti-Xa; per esempio, è disponibile su molti analizzatori di coagulazione automatizzati; la sonda non è influenzata da tubi di raccolta poco pieni; non è suscettibile di interferenze da concentrazioni elevate di fattore VIII o fibrinogeno che risultano da reazioni di fase acuta.
Tuttavia ci sono svantaggi nell’uso del test anti-Xa: Il trattamento del campione anti-Xa (1 ora) è necessario per evitare la neutralizzazione dell’eparina dal fattore 4 delle piastrine; è più costoso del PTT e il test sottostima la concentrazione di eparina in presenza di una significativa carenza di AT, anche se il significato clinico di questo risultato è controverso; il livello anti-Xa può anche essere influenzato dalla gravidanza, dalla malattia renale allo stadio finale, dalla post-trombolisi e dai livelli di bilirubina; inoltre ci sono pochi dati pubblicati che valutano la sicurezza e l’efficacia dei test anti-Xa per la terapia con eparina non frazionata.
A nostra conoscenza, questo è il primo articolo che riassume la maggior parte delle cause comuni in cui questo test può essere influenzato e la maggior parte dei clinici dovrebbe essere consapevole che diversi fattori possono modificare i risultati nel contesto clinico quotidiano e questo potrebbe riflettersi in un danno alla sicurezza dei pazienti.
Interessi concorrenti
Gli autori dichiarano di non avere interessi concorrenti.