Retina e glaucoma: complicazioni chirurgiche

Nonostante i moderni progressi nella chirurgia di filtrazione, le complicazioni retiniche rimangono una causa significativa di perdita della vista post-operatoria. Un improvviso calo di pressione e il conseguente cambiamento della dinamica oculare sono implicati nella maggior parte dei casi. Tra i più recenti interventi di glaucoma minimamente invasivi (MIGS), gli interventi con microstent basati sul canale di Schlemm presentano tassi di complicanze inferiori grazie alla limitazione della caduta della pressione intra-oculare dovuta alla resistenza dei vasi episclerali. Le complicazioni possono essere classificate come mostrato nella tabella 1.

Retinopatia da decompressione oculare (ODR)

Descritta da Fechner et al, nel 1992, è caratterizzata da alterazioni del nervo ottico e da emorragie retiniche secondarie ad un’improvvisa diminuzione iatrogena della PIO dopo un intervento di filtraggio del glaucoma.

Meccanismo

Sono stati proposti due meccanismi per la patogenesi. Secondo la teoria meccanica, le manifestazioni si verificano a causa di alcuni cambiamenti strutturali nella parete della sclera e il conseguente taglio dei capillari. Un improvviso calo di pressione a seguito di una procedura come l’iridotomia in un occhio con blocco pupillare può provocare una rapida riduzione del volume della camera posteriore e causare lo spostamento in avanti del vitreo e l’emorragia. Anche un calo acuto della IOP può causare uno spostamento anteriore della lamina cribrosa che porta all’edema del disco ottico. L’edema del disco stesso può comprimere la vena retinica centrale, provocando emorragie retiniche diffuse.

Secondo la teoria vascolare, una diminuzione transitoria della PIO può ridurre la resistenza arteriosa retinica, con conseguente aumento del flusso e delle perdite attraverso capillari già fragili. Una rottura del meccanismo di autoregolazione si verifica in condizioni come il diabete mellito mal controllato, l’ipertensione, l’esposizione prolungata a una IOP elevata o condizioni infiammatorie di lunga durata come il glaucoma uveitico. In questi pazienti, una diminuzione transitoria della PIO può provocare perdite attraverso capillari già fragili. In risposta a questo, i vasi formano tappi di fibrina che appaiono come un centro bianco nelle emorragie blot.

Eziologia

La procedura più comune implicata nell’ODR è la trabeculectomia con Mitomicina C. Sono state inoltre descritte procedure quali iridotomia, iridoplastica, dispositivi di drenaggio del glaucoma, trabeculotomia, paracentesi della camera anteriore (CA), vitrectomia, facoemulsificazione, gestione medica del glaucoma, decompressione orbitale, sclerotomia profonda, impianto di shunt ExPRESS e canaloplastica.

Caratteristiche cliniche

Anche se la maggior parte dei casi sono asintomatici, occasionalmente si può osservare uno scotoma centrale o dei floaters. I risultati retinici includono emorragie bianche centrate, emorragie che coinvolgono tutti gli strati retinici, tortuosità vascolare, edema maculare; edema del disco, iperemia, emorragia; emorragia vitreale e distacco coroideale. Le emorragie possono coinvolgere sia la retina periferica che il polo posteriore e possono anche presentarsi con una membrana epiretinica.

Imaging

L’angiografia con fluoresceina (FFA) mostra una fluorescenza bloccata nelle aree di emorragia con un tempo normale del braccio-retina. La tomografia a coerenza ottica (OCT) può essere utile per rilevare l’edema maculare.

Diagnosi differenziale

Le diagnosi differenziali di ODR includono l’occlusione della vena retinica centrale (CRVO), la sindrome ischemica oculare, la sindrome di Terson, la retinopatia diabetica, la retinopatia di Valsalva, la sindrome del bambino scosso e le coagulopatie. L’età più avanzata, la dilatazione venosa, il riempimento venoso ritardato e l’edema maculare persistente visto nella CRVO, aiutano a differenziarla dall’ODR.

Gestione

L’ODR è una condizione autolimitante che di solito si risolve in circa 2 settimane a 72 settimane. Nella maggior parte dei pazienti, non è necessario alcun intervento. Circa il 14% dei pazienti richiede una vitrectomia per rimuovere un’emorragia vitreale o pre-retinica visivamente significativa e non risolutiva. Nei pazienti ad alto rischio, è stato suggerito un controllo graduale della IOP prima dell’intervento e intra-operatorio. Tuttavia, se è necessaria una rapida riduzione per preservare la visione, essa deve essere perseguita, poiché l’ODR ha un decorso benigno.

Distacco coroidale sieroso

Il distacco coroidale sieroso (CD) è una condizione comune dopo la chirurgia del glaucoma caratterizzata dall’accumulo di liquido sieroso nello spazio sopracoroidale. L’incidenza riportata è compresa tra il 7,9 e il 50% dopo interventi di glaucoma penetrante. Gli interventi di glaucoma non penetranti hanno un’incidenza inferiore a causa di un minor rischio di ipotonia post-operatoria. Le più recenti procedure MIGS come lo Xen Gel Stent subcongiuntivale (Allergan Plc, Dublino, Irlanda) sono state riportate anche con CD.

Meccanismo

I coriocapillari hanno grandi fenestrazioni che permettono alle proteine di fuoriuscire, permettendo l’accumulo di fluido nello spazio sopracoroidale. Normalmente, la forza esercitata dalla IOP impedisce questo accumulo di fluido. Inoltre, la sclera esercita una forza verso l’esterno, mentre la coroide esercita una debole forza verso l’interno, determinando un gradiente di pressione negativo (- 2 mmHg) che permette il passaggio dell’acquoso nello spazio sopracoroidale e infine fuori attraverso la coroide o la sclera verso i vasi linfatici orbitali. Se la IOP scende al di sotto della pressione venosa episclerale, accompagnata da una grande risposta infiammatoria, può verificarsi un’eccessiva perdita di proteine dalla coriocapillare e può svilupparsi un versamento coroideale.

Eziologia

Il fattore di rischio più comune è la chirurgia del glaucoma in caso di sovrafiltrazione o di perdita del bleb, specialmente con l’uso peri-operatorio di antimetaboliti. Gli effetti aggiunti della ciclite e della penetrazione oculare della Mitomicina-C si traducono in una diminuzione della formazione acquosa che può aggravare il processo di ipotonia. Farmaci come l’acetazolamide, possono anche causare un glaucoma secondario ad angolo chiuso acuto che può sorgere a causa del versamento coroidale. Un recente articolo di confronto tra gli shunt tubolari per glaucoma Ahmed e Baerveldt ha mostrato tassi di effusione coroidale precoce post-operatoria del 15% nelle valvole Ahmed contro il 10% nelle valvole Baerveldt. Lo studio Tube Versus Trabeculectomy (TVT) ha mostrato una prevalenza del 14% di effusione coroideale nel gruppo delle valvole contro il 13% nel gruppo della trabeculectomia.

Caratteristiche cliniche

Di solito è autolimitante, localizzato o non apposizionale e si presenta come un aumento indolore, liscio, a forma di cupola, arancione o marrone chiaro, che si trova soprattutto nel fondo periferico (Fig. 1f). La sua estensione è solitamente limitata dall’anatomia delle vene del vortice. Dimostra una caratteristica transilluminazione. Le caratteristiche sopra menzionate aiutano a differenziarlo dai distacchi di retina (RD). La visione può essere compromessa da un grande CD che colpisce la macula o a causa di condizioni concomitanti come la RD sierosa, l’emorragia vitreale, l’edema maculare cistoide o le pieghe maculari/la maculopatia ipotonica. Il paziente può presentare dolore in caso di IOP elevata o di chiusura dell’angolo. La rotazione anteriore del corpo ciliare si traduce in un abbassamento dell’AC più in periferia. Le diagnosi differenziali includono l’emorragia sopracoroidale, lesioni di massa della coroide o RD.

Imaging

L’ecografia B-scan aiuta a delineare l’estensione della CD e a differenziarla da altre condizioni. La figura 1e corrisponde al distacco cilio-coroidale. L’OCT della macula può rilevare il liquido sottoretinico o la maculopatia ipotonica.

Gestione

La gestione comprende l’interruzione di tutti gli agenti che abbassano la IOP topica e sistemica. I cicloplegici aiutano ad approfondire la camera anteriore e l’angolo dovuto alla rotazione posteriore del diaframma iride-lente. Gli steroidi topici sono spesso necessari per sopprimere l’infiammazione. Gli steroidi sistemici possono essere iniziati in presenza di una CD estesa con infiammazione intensa. L’ipotonia può essere gestita sia mediante sutura della ferita della trabeculectomia, bendaggio della lente a contatto per una perdita, legatura del tubo in caso di dispositivi di drenaggio del glaucoma. L’intervento chirurgico è indicato in caso di un grande versamento corioideo apposizionale (definito “baciare le coroidi”) in quanto può portare ad adesioni vitreoretiniche nella zona di apposizione e può causare rotture retiniche e RD. Altre indicazioni per l’intervento includono una IOP intrattabile bassa con camera anteriore piatta, edema corneale o formazione di cataratta. I quadranti inferiore-nasale e inferiore-temporale sono spesso selezionati per il drenaggio della CD. Dopo la paracentesi e il posizionamento del mantenitore di camera anteriore (AC), viene eseguita una dissezione congiuntivale fino alla sclera, spesso con un approccio basato sul fornice. Si crea un lembo sclerale rettangolare o triangolare a spessore parziale, seguito da un’incisione radiale di 2 mm a 3,5 mm dal limbus portata fino alla coroide. L’elevazione delicata della sclera e la depressione del globo con un tampone di cotone o uncino muscolare possono essere necessari per esprimere l’effusione coroidea. Il sito di incisione sclerale viene spesso lasciato non suturato e la congiuntiva viene avvicinata al limbus. E’ stato descritto un drenaggio transcongiuntivale con l’aiuto di trocar in cui il trocar deve essere introdotto il più piatto possibile (idealmente 20°) rispetto al piano sclerale per evitare danni alla coroide.

Distacco coroidale emorragico

L’emorragia sopracoroidale (SCH) si verifica a causa della rottura dei vasi ciliari posteriori che fanno da ponte nello spazio sopracoroidale dalla sclera alla coroide, secondaria a un trauma meccanico dovuto a una rapida riduzione della IOP. L’incidenza è di circa 0,6%-1,5% dopo la trabeculectomia e di circa 0,5-8,3% dopo le procedure di shunt tubolare. I fattori di rischio includono alta IOP preoperatoria, grave ipotonia postoperatoria, afachia, pseudofachia, miopia elevata, anticoagulazione, razza bianca, precedente chirurgia intraoculare, bassa IOP postoperatoria, ipertensione sistemica, cardiopatia ischemica e malattia polmonare.

Caratteristiche cliniche

Si presenta come un aumento corioideo liscio, marrone scuro, a forma di cupola, associato a dolore. La IOP può essere bassa o alta. I segni intraoperatori suggestivi di SCH includono la perdita del riflesso rosso, l’indurimento del globo e il persistente abbassamento del CA o anche l’estrusione del contenuto intraoculare quando è massiccio.

Gestione

Distacchi limitati confinati a 1 o 2 quadranti, possono essere osservati con una gestione conservativa simile al distacco coroideo. Gli steroidi sistemici aiutano a controllare l’infiammazione causata dalla degradazione dell’emoglobina e dei suoi sottoprodotti. L’ecografia seriale B-scan è importante per monitorare la liquefazione e la risoluzione della SCH (Fig. 1a). La SCH intra-operatoria richiede la chiusura urgente della sezione e di tutte le ferite insieme alla somministrazione di agenti iperosmotici. Le emorragie sopracoroidali massicce isolate possono essere drenate esternamente utilizzando sclerotomie radiali, mentre un approccio chirurgico combinato che include sclerotomie posteriori, vitrectomia, fibbia della sclera e iniezione di olio di silicone, può essere richiesto in presenza di una RD concomitante. Il versamento emorragico coroideale si drenerà più facilmente se il sangue viene lasciato liquefare prima (il che avviene in circa 7-10 giorni), ma l’intervento più precoce viene eseguito in caso di IOP elevata intrattabile o dolore oculare grave. La tecnica di drenaggio è la stessa di quella spiegata per la CD sierosa.

Maculopatia ipotonica

Pederson ha descritto l’ipotonia come una IOP inferiore a 6,5 mmHg, che corrisponde a più di tre deviazioni standard sotto la media (ipotonia statistica); o dove la IOP è abbastanza bassa da provocare una perdita visiva (ipotonia clinicamente significativa). L’incidenza riportata è dell’1,3-20% dei casi dopo un intervento chirurgico di filtraggio del glaucoma, più comunemente dopo l’uso di Mitomicina-C che di 5-fluorouracile.

Eziologia

È il risultato di una ridotta formazione della cicatrice, un effetto tossico diretto sul corpo ciliare o alcuni cambiamenti nella congiuntiva. Le cause possono essere la perdita della ferita, la sovrafiltrazione, l’iridociclite, il distacco cilio-coroidale, il distacco di retina o la ciclodialisi. Altri fattori di rischio sono la giovane età e la miopia. È stato descritto anche in seguito ai più recenti dispositivi MIGS sovra-coroidali e sub-congiuntivali a causa del raggiungimento di una bassa IOP post-operatoria.

Caratteristiche cliniche

I pazienti possono essere asintomatici o possono avere una diminuzione della vista dovuta alla distorsione dei recettori retinici sovrastanti e all’astigmatismo irregolare indotto dalla cornea. Il papilloedema, accompagnato da ingorgo e tortuosità vascolare retinica, e da rugosità della retina e della coroide, è il quadro predominante (Fig. 1g). Strisce alternate di colore chiaro e scuro nel fondo sono un reperto comune. Anche se non comune, è stato riportato un edema maculare cistoide secondario a una permeabilità capillare anormale. Gass ha suggerito che l’ipotonia causa un collasso verso l’interno della parete sclerale, con conseguente ridondanza della coroide e della retina, raggrinzimento corioretinico. Il ripiegamento retinico è dovuto alla particolare anatomia della macula. L’ipotonia provoca una diminuzione del diametro antero-posteriore della cavità vitrea che fa sì che la retina perivofeale molto spessa che circonda la retina foveale molto sottile sia gettata in pieghe radiali intorno alla fovea. Il papilloedema si verifica a causa dell’inarcamento anteriore della lamina cribrosa, costringendo i fasci assonali nella lamina sclerale e riducendo il trasporto assoplasmatico. Un’ulteriore fonte di perdita del disco include la perdita dalla coriocapillare, e secondaria all’ipossia e al danno delle cellule endoteliali. Le diagnosi differenziali includono pieghe corioretiniche idiopatiche, lesioni di massa retrobulbari, infiammazione sclerale, fibbia sclerale, tumori coroideali e neovascolarizzazione coroideale.

Imaging

FFA dimostra la perdita del disco e strisce fluorescenti corrispondenti alla cresta, mentre le depressioni appaiono come una stretta linea scura. L’ecografia B-scan (USG) è utile quando il fundus non è facilmente visualizzabile. Può aiutare ad escludere la presenza di un distacco ciliocoroidale, di un’emorragia sopracoroidale e di un distacco di retina. Mostra l’appiattimento e l’ispessimento della sclera posteriore e della coroide. La biomicroscopia a ultrasuoni può essere impiegata per valutare la profondità della camera anteriore, la posizione del corpo ciliare, una fessura di ciclodialisi e la presenza di un distacco ciliare anteriore. Intraoperativamente, il corpo ciliare può essere visualizzato direttamente per valutare la rotazione e la trazione utilizzando l’endoscopia. La tomografia a coerenza ottica (OCT) del polo posteriore può aiutare a dimostrare meglio il fluido maculare sottile o le pieghe. La risonanza magnetica mostra un ispessimento anormale a forma di placca della macula e l’appiattimento del globo posteriore.

Gestione

La gestione include l’identificazione della causa e la gestione appropriata. In caso di ipotonia, assicurarsi che tutti i farmaci anti-glaucoma siano sospesi. Le misure per controllare la perdita della ferita includono il cerotto a pressione, l’applicazione di uno schermo di collagene o il tamponamento con lenti a contatto, l’applicazione di colla di fibrina sul sito della ferita, la revisione o la resuturazione del bleb. In caso di bleb di filtraggio eccessivo, l’iniezione intra-bleb o subcongiuntivale peribleb di sangue autologo, suture di compressione congiuntivali o revisione del bleb sono opzioni. Una tecnica modificata di sutura transcongiuntivale del lembo sclerale è stata descritta da Moster. La sutura viene portata attraverso la congiuntiva, la sclera a tutto spessore e poi fuori attraverso la congiuntiva. Questo fornisce un effetto di tamponamento del bleb. In caso di perdite tardive, si può tentare l’escissione del bleb con revisione chirurgica e ricostruzione del bleb filtrante con un autotrapianto congiuntivale libero con o senza innesto sclerale del donatore, se le terapie sopra menzionate falliscono. L’estrazione della cataratta eseguita in occhi precedentemente sovrafiltranti può ridurre l’efficacia filtrante incitando una lieve infiammazione.

Glaucoma maligno

E’ alternativamente noto come glaucoma a blocco ciliare, sindrome da deviazione acquosa e glaucoma a blocco diretto delle lenti. È stato riportato che si verifica nello 0,4-6% dei casi dopo interventi chirurgici di glaucoma penetrante, visto più comunemente nel glaucoma cronico a chiusura d’angolo. Schlenker et al. hanno riportato 4 casi di glaucoma maligno dopo lo stent in gel Xen. I fattori di rischio includono ipermetropia, nanoftalmo e sesso femminile (presumibilmente a causa delle dimensioni più piccole del segmento anteriore).

Patogenesi

È una condizione multifattoriale in cui vi è un’alterazione del rapporto anatomico del cristallino, del corpo ciliare, della faccia ialoide anteriore e del vitreo, con conseguente spostamento in avanti del diaframma iride-lente. Sono stati proposti tre meccanismi patogenetici. (a) Shaffer e Hoskins hanno suggerito che a causa della deviazione posteriore del flusso, l’acquoso inizia ad accumularsi dietro un distacco posteriore del vitreo con conseguente movimento secondario in avanti del diaframma iride-lente. (b) Chandler ha proposto che un movimento in avanti della lente si verifica a causa della lassità degli zonuli della lente e di un aumento della pressione vitreale. (c) Secondo Quigley et al. l’espansione coroideale causa un aumento della pressione vitreale e l’iniziale deflusso compensatorio di acquoso lungo il gradiente di pressione postero-anteriore causa l’abbassamento della camera anteriore.

Caratteristiche cliniche

Le caratteristiche del segmento anteriore includono l’abbassamento della camera anteriore centrale e periferica associato ad un aumento o alla normalità della PIO in presenza di un’iridotomia pervia (che indica un meccanismo di blocco non pupillare). Il segmento posteriore è di solito normale (l’ecografia B-Scan dovrebbe essere eseguita per escludere il distacco ciliocoroidale anteriore o l’emorragia sopracoroidale che possono anche presentarsi in modo simile). Il primo sintomo è spesso un peggioramento della visione da lontano e un miglioramento della visione da vicino secondario allo spostamento in avanti del diaframma dell’iride della lente che causa uno spostamento miopico. La IOP è tipicamente maggiore di 21 mm Hg, ma può essere normale o addirittura bassa. Il dolore e l’infiammazione si verificano quando la IOP sale spontaneamente e si sviluppa un edema corneale. L’UBM può mostrare una rotazione anteriore dei processi ciliari, che premono contro l’equatore della lente (o la ialoide anteriore nell’afachia) e impediscono il flusso in avanti dell’acquoso (da cui il termine glaucoma a blocco ciliare) (Fig. 1d).

Gestione

La gestione consiste nell’uso di cicloplegici e midriatici per stringere gli zonuli e quindi tirare il diaframma lente-iris all’indietro e approfondire il CA; farmaci topici antiglaucoma e colliri steroidei. La capsuloialoidotomia laser Nd:YAG con rottura della faccia ialoidea anteriore è spesso efficace nel trattamento del glaucoma maligno, stabilendo una comunicazione diretta tra la cavità vitrea e la camera anteriore. La fotocoagulazione laser transclerale a ciclodiodo, il trattamento laser ad argon dei processi ciliari o la ciclocrioterapia, aiuta ad eliminare un rapporto vitreociliare anormale. La vitrectomia, con o senza estrazione della cataratta, insieme ad un ulteriore passo di zonulohyaloidectomia, è stata descritta da Tsai et al. Nei casi refrattari, i dispositivi di drenaggio del glaucoma sono utili per controllare la PIO. Le misure profilattiche dovrebbero essere intraprese nei colleghi ad alto rischio quando si pianifica un intervento chirurgico. Un buon controllo preoperatorio della IOP, la cessazione delle gocce miotiche, l’uso prolungato dei cicloplegici dopo la trabeculectomia, l’evitare l’ipotonia intraoperatoria improvvisa e l’abbassamento della camera anteriore nel periodo postoperatorio possono aiutare nella prevenzione del glaucoma maligno.

Emorragia vitrea

Law et al. l’hanno descritta nel 5% circa dei pazienti dopo l’impianto di shunt acquoso. Recentemente, è stata descritta anche dopo lo stent in gel Xen. L’emorragia può essere dovuta a sanguinamento da patologie associate del segmento posteriore come l’emorragia sopracoroidale, rotture retiniche, sito di inserimento del tubo pars plana, suture profonde della sclera, o come estensione delle emorragie della camera anteriore dalla ferita di ingresso dello shunt, neovascolarizzazione dell’iride, contatto iride-tubo negli afachici. È stata anche descritta dopo l’iniezione di sangue autologo nel bleb. Si osservano emorragie isolate che si risolvono spontaneamente. La vitrectomia è indicata nei casi associati a patologie del segmento posteriore o quando l’emorragia vitreale compromette il deflusso dello shunt con conseguente aumento della IOP.

Edoftalmite

L’incidenza dell’endoftalmite legata al bleb (BRE) è di circa 0,12-1,3%, mentre l’infezione del bleb senza infiammazione del vitreo (la cosiddetta blebite) è stata riportata in circa 0,55-2,6% degli occhi. Casi rappresentativi sono mostrati in Fig. 1b, c. L’uso peri-operatorio di agenti antifibrotici aumenta il rischio (a causa delle pareti sottili, avascolari e dei blebuli con perdite). L’insorgenza è considerata più insidiosa di quella che si verifica dopo la chirurgia della cataratta, con una presentazione iniziale di uveite aspecifica. Le infezioni precoci di solito si verificano entro il primo mese di chirurgia e sono secondarie alla contaminazione intraoperatoria, mentre i casi tardivi possono verificarsi anni dopo la chirurgia del glaucoma e sono probabilmente dovuti alla contaminazione batterica attraverso un bleb che perde o l’erosione del tubo o l’esposizione. Mentre la blebite risponde agli antibiotici topici e sistemici intensivi, la sua individuazione e il trattamento precoce possono prevenire la progressione verso il BRE. Il trattamento del BRE dovrebbe essere mirato alla rimozione dei focolai infettivi. Pertanto, dovrebbe essere gestito da una riparazione di una perdita del bleb, la copertura di un tubo erodente con un innesto sclerale o pericardico, o la rimozione del tubo/impianto. I ceppi batterici che causano l’endoftalmite dopo le procedure di shunt sono più virulenti di quelli dopo la chirurgia della cataratta, con un’alta percentuale di casi causati da specie di Streptococco. Quindi ha una prognosi peggiore di quest’ultima e la vitrectomia rapida è spesso considerata più vantaggiosa del rubinetto e delle iniezioni anche quando la visione presentata è migliore del movimento della mano .

Distacco retinico

Waterhouse et al. hanno riportato un’incidenza del 5% dopo l’impianto del tubo di Molteno, con la maggior parte dei casi che si verificano entro 4 mesi dall’intervento. Una patologia associata sottostante può essere attribuita nella maggior parte dei casi, come la degenerazione reticolare, il versamento coroidale, l’apposizione retinica da un’emorragia sopracoroidale, l’uveite, la cicatrice corioretinica, il trauma, l’incarcerazione del vitreo, la perforazione sclerale e la dialisi retinica dopo il posizionamento del tubo pars plana. La gestione comporta il trattamento delle rotture insieme alla patologia retinica sottostante. È necessaria un’attenta manipolazione congiuntivale per prevenire perdite di bolle, cicatrici di bolle o esposizione/spostamento di impianti. L’olio di silicone deve essere usato con cautela in presenza di un dispositivo di drenaggio del glaucoma, poiché può portare alla migrazione dell’olio nello spazio sottocongiuntivale. Questi pazienti, in generale, hanno una prognosi visiva molto cauta.