Quando si dovrebbe usare un filtro IVC per trattare una TVP?

Caso

Un uomo di 67 anni con una storia di ipertensione si presenta con un arto inferiore destro gonfio. Un’ecografia rivela una TVP, e gli vengono somministrati eparina a basso peso molecolare e warfarin. Due giorni dopo, sviluppa un’eloquenza e una debolezza sul lato destro. Una TAC alla testa rivela un’emorragia intracranica. Quando dovrebbe essere utilizzato un filtro per la vena cava inferiore (IVC) per il trattamento della TVP?

Panoramica

Si stima che da 350.000 a 600.000 americani sviluppino un TEV ogni anno.1 I pazienti con TVP sono ad alto rischio di sviluppare un’embolia polmonare (PE). In uno studio multicentrico, quasi il 40% dei pazienti ricoverati con una TVP aveva evidenza di una PE sulla scansione di perfusione della ventilazione.2 Il trattamento di una TVP ha lo scopo di prevenire l’estensione della TVP e l’embolizzazione.3 L’American College of Chest Physicians (ACCP) raccomanda l’anticoagulazione come trattamento primario della TVP (grado 1A).4 Tuttavia, i filtri IVC possono essere considerati quando l’anticoagulazione è controindicata.

Nel 1868, Trousseau ha creato il modello concettuale dell’interruzione chirurgica della TVP per prevenire l’EP. Tuttavia, fu solo nel 1959 che Bottini eseguì con successo l’interruzione chirurgica.5 Il filtro Mobin-Uddin fu introdotto nel 1967 come primo filtro IVC meccanico.6 I filtri IVC intrappolano meccanicamente la TVP, impedendo agli emboli di viaggiare nella vascolarizzazione polmonare.7

Esistono due classi di filtri IVC: filtri permanenti e filtri rimovibili. I filtri rimovibili includono sia i filtri temporanei che quelli recuperabili. I filtri temporanei sono attaccati a un catetere che esce dalla pelle e quindi devono essere rimossi a causa del rischio di infezione ed embolizzazione.7 I filtri recuperabili sono simili nel design ai filtri permanenti ma sono progettati per essere rimossi. Tuttavia, questo deve essere fatto con cautela, poiché l’iperplasia neointimale può impedire la rimozione o causare danni alla parete del vaso al momento della rimozione.8

I filtri IVC vengono inseriti nella vena cava per via percutanea attraverso l’approccio femorale o giugulare sotto fluoroscopia o guida ecografica (vedi Figura 1, pag. 16). I filtri vengono in genere posizionati infrarenalmente, a meno che non vi sia un’indicazione per un filtro soprarenale (ad esempio, trombosi della vena renale o trombo IVC che si estende sopra le vene renali).7 La trombosi IVC completa è una controindicazione assoluta al posizionamento del filtro IVC, e le controindicazioni relative includono una coagulopatia significativa e la batteriemia.9

L’incidenza delle complicanze legate al posizionamento del filtro IVC va dal 4% all’11%. Le complicazioni includono:

• Trombosi del sito di inserimento;
• Trombosi IVC;
• Sindrome post-flebitica DVT ricorrente;
• Migrazione del filtro;
• Erosione del filtro attraverso la parete del vaso; e
• Ostruzione della vena cava.10

Una revisione del database National Hospital Discharge Survey per le tendenze nell’uso del filtro IVC negli Stati Uniti ha trovato un drammatico aumento nell’uso dei filtri IVC dal 1979 al 1999 – 49.000 pazienti da 2.000 pazienti con filtri IVC in posizione. Le indicazioni per l’uso del filtro IVC variano in modo tale che è imperativo che ci siano studi ben progettati e linee guida per guidare l’uso appropriato.11

MEDICAL-ON-LINE/ALAMY

Trombosi venosa profonda (TVP) nel polpaccio di un paziente.

L’evidenza

Le linee guida ACCP del 2008 sulla gestione del TEV seguono un sistema di classificazione che classifica le raccomandazioni come Grado 1 (forte) o Grado 2 (debole), e classifica la qualità delle prove come A (alta), B (moderata), o C (bassa).12 Il trattamento di prima linea raccomandato dalle linee guida ACCP per una TVP confermata è l’anticoagulazione con eparina sottocutanea a basso peso molecolare, eparina non frazionata per via endovenosa, eparina sottocutanea monitorata, eparina non frazionata sottocutanea a dose fissa o fondaparinux sottocutaneo (tutte raccomandazioni di grado 1A). L’ACCP raccomanda di non utilizzare di routine un filtro IVC in aggiunta agli anticoagulanti (grado 1A). Tuttavia, per i pazienti con TVP prossimale acuta, se la terapia anticoagulante non è possibile a causa del rischio di sanguinamento, si raccomanda il posizionamento del filtro IVC (Grado 1C). Se un paziente richiede un filtro IVC per il trattamento di una TVP acuta come alternativa all’anticoagulazione, si raccomanda di iniziare la terapia anticoagulante una volta che il rischio di sanguinamento si è risolto (Grado 1C).4

Le linee guida ACCP 2008 per l’uso del filtro IVC presentano alcuni importanti cambiamenti rispetto alla versione del 2004. In primo luogo, la raccomandazione di posizionamento del filtro IVC per i pazienti con controindicazioni all’anticoagulazione è stata rafforzata dal grado 2C al grado 1C. In secondo luogo, le linee guida del 2008 hanno omesso la raccomandazione iniziale di utilizzare il filtro IVC in caso di TEV ricorrente, nonostante un’adeguata anticoagulazione (Grado 2C).13

Solo uno studio randomizzato ha valutato l’efficacia dei filtri IVC. Tutti gli altri studi sui filtri IVC sono retrospettivi o serie di casi prospettici.

Lo studio PREPIC ha randomizzato 400 pazienti con TVP prossimale considerati ad alto rischio di EP a ricevere un filtro IVC o nessun filtro IVC. Inoltre, i pazienti sono stati randomizzati a ricevere enoxaparina o eparina non frazionata come ponte verso la terapia con warfarin, che è stata continuata per almeno tre mesi. Gli endpoint primari erano DVT ricorrente, PE, emorragia maggiore o morte. I pazienti sono stati seguiti al giorno 12, a due anni e poi annualmente fino a otto anni dopo la randomizzazione.14 Al giorno 12, c’erano meno PE nel gruppo che aveva ricevuto i filtri (OR 0,22, 95% CI, 0,05-0,90). Tuttavia, al secondo anno, non c’era alcuna differenza significativa nello sviluppo di PE nel gruppo con filtro rispetto al gruppo senza filtro (OR 0,50, 95% CI, 0,19-1,33).

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I disegni sopra mostrano il percorso degli emboli dalle estremità inferiori al polmone (sinistra); il posizionamento del filtro Greenfield in relazione al cuore e ai polmoni (sopra a destra); ed emboli intrappolati in un filtro Greenfield.

Inoltre, al secondo anno, il gruppo del filtro aveva maggiori probabilità di sviluppare una TVP ricorrente (OR 1,87, 95% CI, 1,10-3,20). All’ottavo anno, c’è stata una riduzione significativa del numero di EP nel gruppo con filtro rispetto al gruppo senza filtro (6,2% contro 15,1%, P=0,008). Tuttavia, al follow-up di otto anni, l’uso del filtro IVC è stato associato a un aumento della TVP (35,7% vs. 27,5%, P=0,042). Non c’è stata alcuna differenza nella mortalità tra i due gruppi.

In sintesi, l’uso di filtri IVC è stato associato a una minore incidenza di EP a otto anni, compensata da tassi più elevati di TVP ricorrente e nessun beneficio di mortalità generale.14,15 È importante notare che le indicazioni per l’uso del filtro IVC in questo studio differiscono dalle attuali linee guida dell’ACCP; a tutti i pazienti è stata somministrata un’anticoagulazione concomitante per almeno tre mesi, il che potrebbe non essere possibile nei pazienti per i quali l’ACCP raccomanda i filtri IVC.

Non ci sono studi randomizzati per confrontare l’efficacia dei filtri IVC permanenti e dei filtri retrievable per la prevenzione dell’EP. Uno studio retrospettivo che confronta l’efficacia clinica dei due tipi di filtro non ha riportato alcuna differenza nei tassi di EP sintomatica (filtro permanente 4% vs. filtro recuperabile 4,7%, P=0,67) o DVT (11,3% vs. 12,6%, P=0,59). Inoltre, la frequenza di trombosi IVC sintomatica era simile (1,1% vs. 0,5%, p=0,39).16 Un documento che esamina l’efficacia dei filtri IVC ha riportato che i filtri permanenti erano associati a un tasso di PE dello 0%-6,2% rispetto a un tasso dello 0%-1,9% con i filtri recuperabili.7 In particolare, questi studi non erano studi randomizzati controllati – piuttosto, serie di casi – e le indicazioni per i filtri IVC non erano necessariamente quelle attualmente raccomandate dall’ACCP.

A causa delle complicazioni a lungo termine dei filtri IVC permanenti, si suggerisce di utilizzare un filtro IVC recuperabile per i pazienti con controindicazioni temporanee all’anticoagulazione.17 Comerata et al hanno creato uno strumento di decisione clinica per scegliere il tipo di filtro da utilizzare. Se la durata della controindicazione all’anticoagulazione è breve o incerta, si raccomanda un filtro recuperabile.18 La Tabella 1 (pag. 15) delinea le raccomandazioni per il posizionamento del filtro IVC.

Figura 2: Schema dei modelli di filtro vena cava permanente

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(A) filtro Greenfield in acciaio inossidabile; (B) filtro Greenfield in titanio con gancio modificato; (C) filtro a nido d’uccello; (D) filtro Simon in nitinol e (E) filtro Vena Tech.

Non ci sono studi randomizzati controllati che guidino l’uso dell’anticoagulazione concomitante dopo l’inserimento del filtro, anche se questo intervento può essere utile per prevenire la propagazione della TVP, la recidiva o la trombosi del filtro IVC.5 Una meta-analisi di 14 studi che valutano i tassi di TEV dopo l’inserimento del filtro IVC ha dimostrato una tendenza non statisticamente significativa verso un minor numero di eventi TEV nei pazienti con filtro IVC e anticoagulazione concomitante rispetto a quelli che avevano solo un filtro IVC (OR 0,64, 95% CI, 0,35-1,2). La durata e il grado di anticoagulazione non sono stati presentati in tutti gli studi della meta-analisi, limitando così l’analisi.19

Oltre alle linee guida ACCP, sono state proposte altre indicazioni per l’uso del filtro IVC, tra cui TEV ricorrente nonostante l’anticoagulazione, EP cronica ricorrente con ipertensione polmonare, ampio trombo iliofemorale flottante e trombolisi del trombo ilio-cavale.20 Le linee guida ACCP non affrontano specificamente queste indicazioni individuali, e al momento non ci sono studi randomizzati controllati per guidare l’uso del filtro IVC in questi casi.

Indietro al caso

Il nostro paziente ha sviluppato una complicazione significativa dall’anticoagulazione. Le attuali linee guida ACCP raccomandano un filtro IVC se la terapia anticoagulante è controindicata (grado 1C). L’anticoagulazione è stata interrotta ed è stato posizionato un filtro IVC recuperabile. Quando un paziente non ha più una controindicazione all’anticoagulazione, l’ACCP raccomanda di ricominciare un ciclo convenzionale di anticoagulazione. Quindi, una volta che il paziente può tollerare l’anticoagulazione, sarà presa in considerazione la rimozione del filtro recuperabile.

Bottom Line

Un filtro IVC dovrebbe essere considerato nei pazienti con TVP che hanno una controindicazione all’anticoagulazione. Altre indicazioni per l’uso del filtro IVC non sono supportate dalla letteratura attuale. TH

I dottori Bhogal e Eid sono borsisti ospedalieri e istruttori al Johns Hopkins Bayview Medical Center di Baltimora. Il dottor Kantsiper è un hospitalista e professore assistente al Bayview Medical Center.

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