Il tempo door-to-triage è definito come il periodo di tempo (in minuti) dall’arrivo di un paziente nel dipartimento di emergenza fino all’assegnazione del punteggio di triage. Categorizzare rapidamente e accuratamente i pazienti in gruppi di gravità, in particolare durante i periodi di affollamento, impedisce che i pazienti “malati” vengano trascurati in attesa della valutazione del medico. Questo è un punto di riferimento critico poiché i pazienti con condizioni sensibili al tempo sono a rischio fino alla valutazione. Inoltre, i ritardi nell’assegnazione del punteggio di triage sono indicativi di processi difettosi, di personale insufficiente al fronte, o di entrambi.
I sistemi a tre livelli erano abbastanza comuni fino all’avvento di sistemi più precisi a 5 livelli. I sistemi a 3 livelli dividono i pazienti nei gruppi “emergenti” (non possono aspettare in sicurezza fino a quando uno spazio nell’area clinica diventa disponibile), “urgenti” (possono aspettare in sicurezza un breve periodo di tempo fino a quando uno spazio nell’area clinica diventa disponibile), e “non urgenti” (possono aspettare in sicurezza molto tempo fino a quando uno spazio nell’area clinica diventa disponibile).
Attualmente, oltre la metà dei dipartimenti di emergenza statunitensi utilizza un sistema a 5 livelli (es, ESI, CTAS/Canadese, australiano o versioni modificate).
L’Emergency Severity Index (ESI), il sistema a 5 livelli più utilizzato negli Stati Uniti, è una regola di triage a 5 livelli che classifica i pazienti in cinque gruppi come segue:
ESI 1 – Gravemente instabile, deve essere visto immediatamente da un medico, spesso richiede un intervento (es. intubazione) per essere stabilizzato. I casi ESI 1 rappresentano il 2% di tutti i pazienti e il 73% dei casi ESI 1 sono ricoverati.
ESI 2 – Potenzialmente instabile, deve essere visto prontamente da un medico (entro 10 minuti), spesso richiede test di laboratorio e radiologici, farmaci e (spesso) il ricovero. I casi ESI 2 rappresentano il 22% di tutti i pazienti e il 54% dei casi ESI 2 sono ricoverati.
ESI 3 – Stabile e deve essere visto urgentemente da un medico (entro 30 minuti), spesso richiedono test di laboratorio e radiologici, farmaci, e sono più spesso dimessi. I casi ESI 3 rappresentano il 39% di tutti i pazienti e il 24% dei casi ESI 3 sono ricoverati.
ESI 4 – Stabile, può essere visto non urgentemente da un medico (o MLP), richiede test minimi o una procedura, e si prevede di essere dimesso. I casi ESI 4 rappresentano il 27% di tutti i pazienti e il 2% dei casi ESI 4 sono ricoverati.
ESI 5 – Stabile, può essere visto non urgentemente da un medico (o MLP), non richiede test o una procedura, e si prevede di essere dimesso. I casi ESI 5 rappresentano il 10% di tutti i pazienti e lo 0% dei casi ESI 5 sono ricoverati.
(Si noti che l’uso della parola ‘stabile’ di cui sopra è dal punto di vista se il paziente rischia di peggiorare in attesa della valutazione medica e non è equivalente alla definizione EMTALA.)
Nel correlare l’ESI a un sistema a 3 livelli, ESI 1 e 2 sono considerati “emergenti”, ESI 3 è considerato “urgente”, ed ESI 4 e 5 sono considerati “non urgenti”. Poiché l’ESI è standardizzato e testato, il suo utilizzo permette di confrontare i dipartimenti di emergenza per acuità e utilizzo dei letti di degenza. Inoltre, è possibile esaminare un gruppo di pazienti assegnati all’ESI per prevedere il numero di letti di degenza necessari prima che vengano richiesti.
In uno studio su 32.000 pazienti sottoposti a triage in Europa (utilizzando la Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale, CTAS), l’85% è stato completato entro 10 minuti dall’arrivo. Nel 98%, la durata del processo di triage era inferiore a 5 minuti. E VHA, una cooperativa sanitaria, ha dimostrato un tempo medio di arrivo al triage di 5 minuti, con il miglior risultato che raggiunge 1 minuto. Inoltre, il tempo necessario per eseguire il triage è stato in media di 4 minuti, con il migliore che ha raggiunto i 2 minuti.
Per ridurre al minimo i tempi door-to-triage è necessario un adeguato staff di front-end. Il fabbisogno di personale per il triage dovrebbe essere regolato per corrispondere all’aumento della domanda durante il giorno e le fasce orarie con un maggior numero di arrivi di pazienti. Spesso questo può essere accuratamente previsto guardando le tendenze precedenti. I protocolli dovrebbero essere in atto per aggiungere personale di triage temporaneamente quando la domanda aumenta, piuttosto che dopo che si è già verificato un grande arretrato. Il personale ausiliario dovrebbe assistere gli infermieri di triage nell’esecuzione di compiti che non richiedono un infermiere di triage addestrato, come l’identificazione dei letti aperti, la preparazione di barelle vuote o la rilevazione dei segni vitali, permettendo a ciascun infermiere di triage di diventare significativamente più produttivo.
Processi inefficienti possono portare a significativi ritardi nel door-to-triage. Quando i pazienti incontrano più personale (ad esempio l’addetto all’accoglienza, la guardia di sicurezza, la registrazione) prima dell’infermiere di triage, ci saranno inutili ritardi nel tempo di door-to-triage. I processi di assistenza ai non pazienti dovrebbero essere svolti in parallelo ai processi di assistenza ai pazienti, quando possibile, in modo da non causare ritardi nella valutazione e nel trattamento dei pazienti. Molti dipartimenti d’emergenza hanno avuto successo con la registrazione al letto utilizzando stazioni di lavoro mobili per ridurre i tempi da porta a ESI.
Una formazione e un tutoraggio adeguati possono aiutare gli infermieri inesperti nel triage a diventare rapidamente dei top performer. I sistemi di triage come l’ESI possono essere appresi facilmente ed efficacemente, specialmente utilizzando come guida materiale stampato ampiamente disponibile.
Quando possibile, i pazienti dovrebbero essere riportati immediatamente nell’area di trattamento (bypassando un’area di triage) quando ci sono adeguati letti liberi disponibili. Se tutti gli infermieri del pronto soccorso sono stati istruiti sull’esecuzione del triage, il triage può essere completato nelle singole stanze di trattamento, accorciando i tempi da porta a porta, così come i tempi da porta a medico. Il triage eseguito in stanze individuali espande significativamente il numero di “infermieri di triage” efficaci, eliminando il collo di bottiglia all’ingresso. Per i casi di acuità molto bassa (ad esempio, rimozione di suture, abrasioni minori), il processo di triage in sala di trattamento può essere abbreviato o addirittura eliminato (risparmiando risorse infermieristiche), in quanto alcuni casi possono essere valutati e dimessi rapidamente da un medico o da un fornitore di medio livello senza che sia necessaria alcuna valutazione o intervento infermieristico.
Il tempo door-to-triage è un indicatore chiave di un processo di base ma vitale del dipartimento di emergenza e dovrebbe essere regolarmente monitorato. L’obiettivo di ogni dipartimento di emergenza completo dovrebbe essere quello di assegnare un punteggio di triage che identifichi accuratamente i casi emergenti e urgenti in meno di 5 minuti.
Mark Reiter, MD, MBA, è CEO di Emergency Excellence (www.emergencyexcellence.com) ed è membro di facoltà presso il programma di residenza di medicina d’urgenza al St. Luke’s Hospital di Bethlehem, PA
Tom Scaletta, MD, è presidente di Emergency Excellence ed è direttore medico all’Edward Hospital di Naperville, IL.