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Rapporto di casi

Presentiamo sei casi di disco intradurale che sono stati riportati sulla risonanza magnetica preoperatoria come rigonfiamento anulare diffuso con grande estrusione posterocentrale a L4-L5 che comprime le radici nervose intratecali con i loro risultati clinici, intraoperatori e analisi MRI rilevanti. I pazienti hanno dato il consenso necessario per la pubblicazione dei rapporti sui casi. Non è stata richiesta l’approvazione dell’Institutional Review Board per lo studio.

Caso 1-51 anni maschio presentato con dolore nella regione della colonna vertebrale lombare con radicolopatia bilaterale degli arti inferiori per 1 mese. All’esame clinico, aveva debolezza e deficit sensoriale nei muscoli forniti dai dermatomi L5, S1 con potenza 4/5. La risonanza magnetica riportava un diffuso rigonfiamento anulare con grande estrusione posterocentrale a L4-L5. Il paziente è stato programmato per la discectomia, ma il paziente ha rifiutato il consenso per l’intervento chirurgico. Il paziente è tornato in ospedale dopo 2 giorni lamentando un forte dolore alla schiena. All’esame, la potenza motoria era deteriorata a 1/5 con anestesia a sella e coinvolgimento della vescica e dell’intestino, che è stato documentato come perdita di sensazione perianale e contrazione anale volontaria. Il paziente è stato programmato per la discectomia L4-L5 su una base di emergenza e intraoperatorio tre frammenti di disco di 2 cm × 1,5 cm, 2 cm × 1 cm e 3 cm × 1 cm sono stati trovati all’interno della dura senza molte aderenze intradurali. Postoperatoriamente, il paziente ha avuto un recupero completo dei controlli della vescica e dell’intestino al follow-up di 1 mese e la sua potenza motoria è migliorata a 4/5 dopo 3 mesi. Retrospettivamente, la risonanza magnetica è stata accuratamente rianalizzata, e abbiamo osservato una discontinuità focale del PLL e del sacco tecale anteriore a livello della piastra terminale superiore del corpo vertebrale L5. Con la presenza di segni precoci di ernia intradurale del disco L4-L5, che stava causando un effetto massa sotto forma di spostamento delle radici nervose attraversanti. Il tipico aspetto sbriciolato del disco documentato come “crumble disc sign” è stato osservato anche nel disco erniato.

(a) Immagine sagittale T2 pesata con risonanza magnetica che mostra una discontinuità focale del legamento longitudinale posteriore e del sacco tecale anteriore a livello del piatto terminale superiore del corpo vertebrale L5. (b) Immagine assiale di risonanza magnetica che mostra un’ernia del disco L4-L5 che provoca un effetto massa sotto forma di spostamento delle radici nervose che lo attraversano. L’ernia del disco presenta il tipico “segno del disco sbriciolato”. (c) Tre grandi frammenti discali rimossi dopo la durectomia della dura L4-5

Caso 2-49 anni maschio presentato con dolore lombare per 1 mese con improvviso peggioramento del dolore per 2 giorni. All’esame clinico, il paziente aveva debolezza con potenza 3/5 miotomi L5 bilaterali con sindrome della cauda equina. La risonanza magnetica riportava un diffuso rigonfiamento anulare con grande estrusione posterocentrale a L4-L5. Il paziente è stato programmato per la discectomia L4-L5 su una base di emergenza e intraoperativamente un singolo grande frammento di disco è stato rimosso dalla dura. Non sono state osservate aderenze intradurali intorno al disco. Postoperatoriamente, il paziente ha avuto un sollievo immediato dei sintomi e un recupero completo della potenza motoria al follow-up di 1 mese. Retrospettivamente, l’analisi della risonanza magnetica ha rivelato solo un grande disco centrale a L4-L5, che è stato visto svuotare il sacco tecale anteriore, indentando le radici nervose traversali come in questo caso la risonanza magnetica è stata eseguita 23 giorni prima dell’intervento chirurgico.

Caso 3-33 anni maschio presentato con dolore alla schiena per 15 giorni, con difficoltà a camminare per 2 giorni. L’esame clinico ha rivelato una caduta bilaterale del piede con anestesia della sella e coinvolgimento della vescica e dell’intestino. La risonanza magnetica ha evidenziato un diffuso rigonfiamento anulare con grande estrusione posterocentrale a L4-L5. Il paziente è stato programmato per la discectomia L4-L5. Intraoperativamente, l’ernia del disco L4-L5 è stata documentata e una parte del disco è risultata essere intradurale. Dopo l’intervento, il paziente ha avuto un buon sollievo dal dolore e il recupero dei sintomi vescicali e intestinali al follow-up di 1 mese, ma la caduta del piede non è migliorata nemmeno a 6 mesi. La risonanza magnetica retrospettiva ha suggerito un prolasso discale L4-L5 con parziale estensione del disco prolassato nello spazio intradurale.

Caso 4-45 anni, maschio, presentato con dolore alla schiena e radicolopatia dell’arto inferiore sinistro per 2 mesi. L’esame clinico ha rivelato debolezza motoria 4/5 in L5 e S1 miotomi nell’arto inferiore sinistro. La risonanza magnetica ha rivelato un diffuso rigonfiamento anulare a L4-L5 che comprimeva la radice nervosa destra più di quella sinistra di L5. Il paziente è stato programmato per la discectomia L4-L5. Il disco intradurale intraoperatorio è stato trovato saldamente aderente al sacco tecale anteriore e alle radici nervose, senza alcuna continuità con il disco intervertebrale L4-L5 adiacente. Più piccoli frammenti di disco sono stati accuratamente sezionati con il più grande che misurava 0,7 cm × 0,5 cm. Postoperatoriamente, il paziente ha avuto un significativo sollievo dei sintomi e un completo recupero neurologico al follow-up di 1 mese. La rianalisi retrospettiva della risonanza magnetica ha confermato la presenza di un disco intradurale ben definito che causava una stenosi secondaria dei tessuti molli del canale spinale e spostava le radici nervose adiacenti. Il nome dell’oggetto è AJNS-13-1033-g002.jpg

Caso Una donna di 5-30 anni ha presentato un dolore radicolare in entrambi gli arti inferiori per 2 anni con un aumento dei sintomi da 2 mesi associato a incontinenza urinaria. L’esame clinico ha rivelato debolezza motoria 4/5 nei miotomi L5 e S1 negli arti inferiori bilaterali con ipoestesia perianale. La risonanza magnetica ha rivelato un diffuso rigonfiamento anulare con grande estrusione posterocentrale a L4-L5. Il paziente è stato programmato per la discectomia L4-L5. Il materiale discale intradurale aderente intraoperatorio è stato accuratamente sezionato dalle radichette adiacenti e dalla dura. Dopo l’intervento, la paziente ha avuto un miglioramento dei sintomi, ma la forza motoria e l’incontinenza urinaria non sono migliorate. Sulla rianalisi retrospettiva della risonanza magnetica è stata notata una struttura intradurale anormale ipointensa a livello di L5.

Risonanza magnetica che mostra una struttura intradurale anormale ipointensa a livello di L5

Caso 6-59 anni maschio presentato con radicolopatia bilaterale degli arti inferiori per 3 mesi. L’esame clinico ha rivelato solo un deficit sensoriale nei dermatomi L5 bilaterali senza alcun deficit motorio associato. La risonanza magnetica ha rivelato un diffuso rigonfiamento anulare a L4-L5. Il paziente è stato programmato per la discectomia L4-L5. Intraoperativamente, i frammenti discali estrusi sono stati accuratamente sezionati dallo spazio intradurale L4-L5 e non è stata notata alcuna continuità con il disco intervertebrale L4-L5 adiacente. Postoperatoriamente, il paziente ha avuto un recupero completo dei suoi sintomi ed è stato in grado di tornare alla sua attività quotidiana di routine al follow-up di 1 mese. La rianalisi retrospettiva della risonanza magnetica ha suggerito un disco intradurale extra-aracnoideo ben definito sulle immagini assiali. Una struttura ipointensa è stata osservata a livello vertebrale L5 che divide la dura ventrale e la madre aracnoidea (segno Y) confermando un disco extra-aracnoideo intradurale.

Immagine sagittale di risonanza magnetica – che mostra una struttura ipointensa a livello di L5 vista dividere la dura ventrale e la madre aracnoidea (segno Y). Si vede rientrare e spostare le adiacenti radici nervose trasversali causando una significativa stenosi secondaria dei tessuti molli del canale spinale. Non si nota alcuna continuità con il disco intervertebrale adiacente L4-L5

Tecnica chirurgica

In tutti i casi, una procedura chirurgica simile è stata eseguita dopo la mancata identificazione del prolasso discale a seguito di un approccio convenzionale di microdiscectomia. Un intensificatore di immagini è stato utilizzato per riconfermare il livello di intervento. Una volta riconfermato il livello, è stata eseguita una laminectomia parziale L4-L5 che ha rivelato una dura molto tesa. La delicata palpazione della dura ha rivelato una solida struttura intradurale. Sotto ingrandimento microscopico è stata fatta una durectomia posteriore, le radichette nervose sono state accuratamente sezionate dalla struttura intradurale. Tutti i frammenti del disco sono stati accuratamente sezionati e rimossi. La chiusura meticolosa dell’incisione posteriore della durectomia è stata realizzata alla fine della decompressione. Nessuna perdita di liquido cerebrospinale postoperatoria è stata documentata nella nostra serie. Tutto il materiale intradurale ottenuto è stato inviato alla conferma istologica dopo l’intervento.

(a) Dura altamente tesa osservata dopo una laminectomia L4-L5. (b) Immagini intraoperatorie dopo la durectomia posteriore che mostrano il disco intradurale sotto ingrandimento microscopico. (c) Immagini intraoperatorie dopo la durectomia posteriore che mostrano il disco intradurale sotto ingrandimento microscopico

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