Discussione
Il prolasso uterino in gravidanza è una condizione rara. Le cause principali possono essere trauma da parto, anamnesi ostetrica di parti difficili o di bambini grandi, disturbi congeniti del tessuto connettivo, obesità, aumento della pressione intra-addominale, cambiamenti fisiologici della gravidanza che causano allungamento della cervice, ipertrofia e rilassamento dei legamenti di sostegno (5). In questo caso il prolasso uterino si è verificato in una prima gravidanza e nel secondo trimestre. Non essendoci precedenti di traumi o complicazioni ostetriche, abbiamo ritenuto che questa condizione potesse essere dovuta ai cambiamenti fisiologici della gravidanza (cambiamenti ormonali, specialmente l’effetto del progesterone e della relaxina che causano la crescita e l’ammorbidimento della cervice). Un’altra possibile causa erano i disturbi congeniti del tessuto connettivo, ma non abbiamo potuto tentare di fare un serio workup diagnostico a causa del rifiuto della paziente.
Le strategie di gestione riportate in letteratura sono la gestione conservativa, l’uso del pessario vaginale, la sospensione uterina laparoscopica e la concomitante isterectomia cesarea con sacrocolpopessi addominale (3, 5-7). La gestione conservativa consiste nell’igiene ginecologica e nel riposo a letto in una leggera posizione di Trandelenburg e questo è riportato con successo (5). Nel 1949, Klawans e Kanter consigliarono l’uso continuo del pessario di Smith-Hodge durante tutta la gravidanza per le donne con una comparsa tardiva del prolasso (6). I pessari vaginali possono essere ottenuti e applicati facilmente. Perdite vaginali, odore, erosione della mucosa e abrasioni della vagina, ritenzione urinaria sono complicazioni comuni dei pessari vaginali (4). In questa paziente, non abbiamo incontrato nessuna di queste complicazioni. Sono stati utilizzati diversi tipi di pessari vaginali, ma questa gestione è stata segnalata come infruttuosa poiché i pessari cadono spesso dopo pochi giorni. Contrariamente alla letteratura, questo caso è stato gestito con successo con un pessario. Il pessario ad anello e la sua misura erano perfettamente adattati alla paziente. La paziente è stata istruita sull’uso del pessario e ha eseguito perfettamente la procedura. Quindi, la scelta della forma del pessario e delle sue dimensioni e la congruità della paziente al trattamento sono le pietre miliari del successo di questa gestione. Quando la gestione conservativa fallisce e il riposo a letto prolungato è impossibile, un’altra scelta di trattamento può essere la sospensione uterina laparoscopica durante l’inizio della gravidanza. Tuttavia, questa procedura dovrebbe essere eseguita in mani esperte poiché sono stati riportati diversi casi di sospensione uterina laparoscopica fallita (3). Una scelta alternativa per le donne che hanno completato la loro famiglia potrebbe essere l’isterectomia cesarea concomitante con sacrocolpopessi addominale (7). Le strategie di gestione dovrebbero essere mirate a ridurre le complicazioni di disagio del paziente, infezioni del tratto urinario, ritenzione urinaria, lacerazione cervicale, travaglio pretermine, infezioni fetali e materne e morte. In questo caso abbiamo gestito con successo il prolasso uterino con un pessario ed evitato tutte queste complicazioni.