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In accordo con un concetto di approccio parallelo per la gestione della BPCO, proponiamo un nuovo approccio parallelo in 3 fasi per il trattamento iniziale della BPCO basato sull’evidenza di studi recenti (Figura 2).

Una volta che la diagnosi di BPCO è stata confermata dalla spirometria, la prima valutazione è quella di dividere in due categorie sulla base delle caratteristiche cliniche usuali per i pazienti con BPCO e le caratteristiche cliniche specifiche per ogni paziente con malattia concomitante.

Nelle caratteristiche cliniche usuali per i pazienti con BPCO, la valutazione (Step 1: valutazione) dovrebbe essere basata sul livello di dispnea (come misurato dalla scala di dispnea modificata del Medical Research Council, mMRC) e sulla frequenza delle esacerbazioni. Dopo la valutazione, i pazienti con un punteggio mMRC di 0 o 1 o con non più di un’esacerbazione nell’anno precedente possono iniziare il trattamento con un mono-broncodilatatore, mentre i pazienti con un punteggio mMRC superiore a 1 o con più di un’esacerbazione nell’anno precedente dovrebbero iniziare con un broncodilatatore doppio (LABA/LAMA) (Step 2: selezione del farmaco). Per i pazienti con dispnea persistente su una monoterapia di LABDs, ci potrebbe essere spazio per considerare una terapia di combinazione di LABDs. La nostra proposta basata sul livello di dispnea e sulla frequenza delle esacerbazioni è simile all’algoritmo pubblicato da Miravitlles e Anzueto nel 2017.1 Inoltre, per i pazienti con BPCO, va da sé che la cessazione del fumo, la riabilitazione polmonare (o l’esercizio regolare) e la vaccinazione sono importanti come trattamento diverso dal broncodilatatore, e dovrebbero essere inclusi nelle raccomandazioni generali a tutti i pazienti.7

Nelle caratteristiche cliniche specifiche per i pazienti con malattia concomitante, la valutazione (Passo 1: valutazione) dovrebbe essere basata sulle caratteristiche dell’asma, della bronchite cronica,12 e dell’insufficienza cardiaca cronica.13 Soprattutto, il nostro approccio differisce da molti altri algoritmi in quanto l’uso di ICS ha la priorità per i pazienti con caratteristiche di asma. Ci sono ora più prove che i pazienti con BPCO e caratteristiche dell’asma sono riconosciuti in diverse linee guida nazionali e internazionali.14-16 Poiché la definizione definitiva e i criteri diagnostici non sono stati stabiliti, la prevalenza di ACO tra i pazienti precedentemente diagnosticati come BPCO ha variato ampiamente negli studi: dal 15% al 55%.14 Per gestire efficacemente i pazienti con BPCO con caratteristiche dell’asma, è importante fare la diagnosi.17 È impreciso distinguere in base alle caratteristiche cliniche perché non è stata osservata alcuna differenza significativa nelle caratteristiche di base tra i pazienti con ACO e non-ACO.18 Pertanto, i pazienti ACO senza storia di asma sono facilmente trascurati. Esiste un sottogruppo di BPCO caratterizzato da firme di espressione genica simili all’asma dell’infiammazione di tipo 2 associate all’eosinofilia delle vie aeree e alla reattività all’ICS.19 Nella pratica clinica, la designazione della firma di tipo 2 è comunemente usata in presenza di atopia e/o infiammazione eosinofila, identificata sulla base dell’eosinofilia nel sangue (≥ 300/μL) e di un alto livello di frazione di ossido nitrico esalato (FeNO) (≥ 35 ppb). Sebbene il FeNO abbia una variabilità nei pazienti con BPCO,20 questi biomarcatori persistentemente elevati di tipo 2 possono riflettere l’infiammazione eosinofila delle vie aeree e prevedere la reattività degli ICS nei pazienti con BPCO.3-6 Dopo la valutazione, i pazienti con caratteristiche asmatiche possono prendere in considerazione il trattamento con ICS (fase 2: selezione del farmaco). Dal punto di vista dell’efficacia e del rischio di effetti collaterali come la polmonite, l’osteoporosi e l’infezione micobatterica, è necessario identificare quali pazienti beneficeranno dell’ICS.

I pazienti con bronchite cronica possono considerare il trattamento con roflumilast e/o macrolide (Step 2: selezione del farmaco). Sebbene gli effetti avversi gastrointestinali e la perdita di peso fossero comuni, l’analisi collettiva di due studi clinici di fase IV recentemente completati ha confermato il beneficio dell’inibitore della fosfodiesterasi (PDE) 4 nella prevenzione delle esacerbazioni in pazienti con precedente ospedalizzazione per esacerbazione e maggiore frequenza di esacerbazione.21 I meccanismi degli utili effetti terapeutici dei macrolidi possono andare al di là del loro effetto antinfettivo diretto, perché i dati più recenti hanno presentato che essi esercitano molteplici effetti sulla struttura e sulla composizione del microbiota delle vie aeree inferiori con un aumento della produzione di metaboliti batterici con proprietà antinfiammatorie.22,23 La terapia mucolitica come la N-acetilcisteina, l’ambroxolo o la carbocisteina può anche essere considerata per i pazienti con bronchite cronica. La task force ERS/ATS sulla gestione delle esacerbazioni della BPCO ha riportato l’effetto benefico dell’agente mucolitico ad alte dosi nei pazienti con frequenti esacerbazioni nonostante la terapia inalatoria ottimale.24

I pazienti con insufficienza cardiaca cronica possono considerare il trattamento con β1-bloccante selettivo (Step 2: selezione del farmaco). La prevalenza di pazienti con insufficienza cardiaca combinata con la BPCO è di un terzo.25 Si pensava che i β-bloccanti fossero potenzialmente non sicuri per i pazienti con BPCO. Tuttavia, una riduzione della mortalità correlata alla BPCO del 31% con l’uso di nuovi β1-bloccanti selettivi è stata evidenziata in una revisione sistematica e meta-analisi di studi retrospettivi di coorte.26 Nonostante la crescente evidenza che i β1-bloccanti selettivi sono sicuri e benefici nei pazienti con BPCO, sono spesso sottoutilizzati in questo gruppo in tutto il mondo.

L’approccio parallelo in 3 fasi si completa aggiungendo la terapia aggiuntiva per pazienti con malattia concomitante alla terapia essenziale per pazienti con BPCO (Step 3: terapia iniziale). Inoltre, è importante rivedere la risposta circa 4 settimane dopo la terapia iniziale. I fattori di valutazione sono la tecnica dell’inalatore, l’aderenza, i sintomi, le esacerbazioni, gli effetti collaterali, la soddisfazione del paziente, la funzione polmonare e l’infiammazione eosinofila.

Oggi riconosciamo che i pazienti con BPCO hanno anche altre condizioni concomitanti che includono ansia/depressione, disfunzione muscolare scheletrica, osteoporosi, reflusso gastroesofageo (GERD), bronchiectasia, sindrome metabolica e cancro ai polmoni. I pazienti con BPCO hanno una maggiore prevalenza di ansia/depressione, e l’ansia/depressione è associata a una peggiore qualità di vita e sopravvivenza.27 Al contrario, rimangono domande senza risposta sulle strategie di trattamento adeguate di ansia/depressione in comorbidità nei pazienti con BPCO. La disfunzione muscolare scheletrica colpisce sia i gruppi muscolari ventilatori che quelli non ventilatori, portando a una scarsa qualità della vita e a un aumento della mortalità.28 Le azioni di recupero muscolare combinate con la riabilitazione polmonare e l’alimentazione ottimizzata contribuiscono a una prognosi migliore. L’osteoporosi nella BPCO è spesso sottodiagnosticata e sottotrattata.29 Sebbene non ci siano prove che il trattamento dell’osteoporosi migliori la prognosi dei pazienti con BPCO, sembra ragionevole trattare l’osteoporosi secondo le normali linee guida. La GERD è nota per essere un fattore di rischio per le frequenti esacerbazioni.11 Anche se non ci sono sufficienti evidenze nel trattamento farmacologico, gli inibitori della pompa protonica possono essere efficaci per i pazienti BPCO con GERD.30 La bronchiectasia che coesiste con la BPCO è spesso identificata con un uso crescente della tomografia computerizzata (TC) nella valutazione dei pazienti BPCO.31 Essa è associata a esacerbazioni più lunghe e ad una maggiore mortalità.32,33 I pazienti BPCO con bronchiectasia potrebbero essere una popolazione potenziale che beneficia della terapia macrolide e/o mucolitica. Inoltre, poiché ci sono prove significative che l’uso di ICS aumenta il rischio di infezione da micobatterio nei pazienti con BPCO,34 dovremmo considerare la bronchiectasia nella valutazione iniziale. Il cancro ai polmoni è comune nei pazienti con BPCO ed è una delle principali cause di morte. La cessazione del fumo è molto importante non solo per il trattamento della BPCO ma anche per la prevenzione del cancro ai polmoni.

Si sa che l’algoritmo proposto dovrà essere validato, soprattutto nel mondo reale. Inoltre, ci sono alcune limitazioni nell’uso di questo algoritmo. Le risorse mediche variano molto da paese a paese. Attualmente, il roflumilast non è approvato in molti paesi asiatici. In alcune aree, c’è un accesso difficile ad alcuni strumenti di diagnosi, come la TAC, l’ecocardiografia e il FeNO. Il basso utilizzo di queste tecniche diagnostiche è una barriera significativa per un’adeguata gestione della malattia.