Discussione
La diagnosi è (c) sindrome di Goodpasture. La presenza di fattori di rischio per l’infezione da HIV ci ha portato a concentrarci inizialmente sulle cause infettive. Dopo che l’infezione da HIV è stata esclusa, abbiamo scoperto una significativa ematuria microscopica che ha sollevato la possibilità di una sindrome polmonare-renale. La broncoscopia con lavaggio broncoalveolare ha mostrato un’emorragia alveolare diffusa. Le prove per gli anticorpi antinucleari e gli autoanticorpi citoplasmatici antineutrofili erano negativi. Tuttavia, il titolo degli anticorpi della membrana basale antiglomerulare era elevato a 1:40. La biopsia renale ha mostrato lesioni segmentali e necrotizzanti con mezzelune cellulari (Figura 3A). La colorazione lineare delle membrane basali glomerulari era fortemente positiva per le IgG (Figura 3B). Sia le lesioni che la colorazione lineare sono diagnostiche della sindrome di Goodpasture.
Figura 3: (A) Un campione di biopsia renale colorato con metenamina d’argento che mostra cellule epiteliali proliferanti in forma di mezzaluna all’interno del glomerulo (freccia), la morfologia caratteristica della glomerulonefrite rapidamente progressiva. (B) Colorazione in immunofluorescenza per le IgG che mostra una colorazione lineare della membrana basale glomerulare, un segno di anticorpi anti membrana basale glomerulare.
Al paziente sono stati somministrati prednisone e ciclofosfamide ed è stato sottoposto ad una serie di 9 trattamenti di scambio di plasma. I risultati del test per gli anticorpi della membrana basale antiglomerulare erano negativi dopo 3 mesi di terapia. Dopo 6 mesi di follow-up, il paziente non aveva sintomi e il suo livello di creatinina sierica era sceso entro i limiti normali.
La sindrome di Goodpasture è rara, colpisce meno di 1 persona su un milione.1 Gli autoanticorpi diretti contro la membrana basale glomerulare sono prodotti in risposta a uno stimolo sconosciuto e causano una glomerulonefrite. In circa il 60% dei casi, essi causano anche un’emorragia polmonare prendendo di mira gli antigeni della membrana basale alveolare. Il fumo di sigaretta aumenta il rischio di coinvolgimento polmonare.2 I polmoni sono colpiti più frequentemente negli adulti più giovani.
I pazienti con le manifestazioni polmonari della sindrome di Goodpasture presentano dispnea e tosse.3 L’emottisi si verifica meno frequentemente. Gli infiltrati polmonari sono spesso migratori e può verificarsi un’anemia da carenza di ferro.
Il termine “migratorio” è usato per descrivere gli infiltrati polmonari ricorrenti che appaiono e si risolvono in un breve periodo (da giorni a settimane), con nuovi infiltrati che si sviluppano altrove nei polmoni. Gli infiltrati sembrano quindi muoversi o “migrare” attraverso i polmoni nel tempo.
I test di funzionalità polmonare nei pazienti con la sindrome di Goodpasture mostrano un’elevata capacità di diffusione del monossido di carbonio. È più probabile che il polmone sia colpito se c’è una lesione parenchimale antecedente causata da fattori come l’infezione o, più frequentemente, il fumo di sigaretta. I sintomi costituzionali di affaticamento, perdita di peso e febbre sono rari e spesso suggeriscono una causa alternativa come la vasculite.
La diagnosi della sindrome di Goodpasture si basa sui risultati dei test per gli anticorpi della membrana basale antiglomerulare e su una biopsia renale. La biopsia mostrerà depositi lineari di IgG lungo la membrana basale glomerulare, che sono patognomonici per la malattia (Figura 3B). Il trattamento consiste in una terapia con prednisone ad alte dosi e ciclofosfamide in combinazione con la plasmaferesi. Tuttavia, le prove limitate sono disponibili per sostenere questo trattamento.4 I risultati a lungo termine per la sindrome di Goodpasture dipendono dal grado iniziale di insufficienza renale e la gravità dei risultati istologici.
Tre punti di apprendimento derivano da questo caso. In primo luogo, l’emorragia polmonare è una causa importante di anemia grave e dovrebbe essere considerato nella diagnosi differenziale. Un’assenza di emottisi non esclude un’emorragia polmonare significativa.
Secondo, aumenti relativamente piccoli dei livelli di creatinina nel siero possono implicare una perdita significativa della funzione renale. Il livello di creatinina sierica del nostro paziente era elevato solo minimamente; i suoi sintomi polmonari erano molto più evidenti. Pertanto, inizialmente non abbiamo considerato la possibilità di una sindrome polmonare-renale. Il nostro esempio evidenzia l’importanza di riconoscere la sensibilità relativamente scarsa dei livelli di creatinina del siero per rilevare le riduzioni precoci della velocità di filtrazione glomerulare nelle lesioni renali acute. I livelli di creatinina sierica cambiano poco quando la velocità di filtrazione glomerulare viene ridotta da 120 mL/min a 90 mL/min. Ma aumenta significativamente con una riduzione della velocità di filtrazione glomerulare da 90 mL/min a 60 mL/min. Pertanto, i medici dovrebbero considerare di valutare direttamente la velocità di filtrazione glomerulare misurando la clearance della creatinina quando c’è incertezza sul significato del valore della creatinina sierica.
In terzo luogo, l’analisi delle urine dovrebbe essere inclusa in qualsiasi valutazione perché è veloce, poco costosa e spesso informativa. Saremmo stati più propensi a considerare una sindrome polmonare-renale nel caso del nostro paziente se fossimo stati a conoscenza dell’ematuria microscopica.
In breve, l’emorragia polmonare dovrebbe essere considerata in ogni paziente che presenta infiltrati polmonari ricorrenti, soprattutto se c’è un’anemia inspiegabile.