G&H Quanto è diffusa la malattia da reflusso gastroesofageo nei pazienti asmatici?
JGM Circa 25 milioni di americani hanno l’asma. Quanti di questi individui hanno la malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) dipende da come viene definita la GERD. La prevalenza di GERD sembra certamente essere più alta nei pazienti asmatici che nella popolazione generale, ma gli studi hanno usato diverse definizioni di GERD, rendendo difficile confrontare i loro risultati e compilare i dati. La prevalenza di GERD nei pazienti asmatici è variata dal 25% all’80% negli studi, molti dei quali usano GERD auto-riferito. In uno studio condotto dall’American Lung Association Asthma Clinical Research Centers (ACRC) Network, il 38% dei pazienti asmatici aveva GERD (come definito da una sonda pH positiva).
G&H Tutti i pazienti con asma e GERD presentano i classici sintomi della GERD? Tra questi pazienti sintomatici di GERD, possono verificarsi anche sintomi polmonari, in particolare la tosse. Tuttavia, un numero significativo di pazienti asmatici ha GERD silenziosa (cioè, GERD rilevata solo da sonde di pH). Nel già citato studio ACRC, nessuno del 38% dei pazienti che aveva una sonda pH positiva aveva i classici sintomi della GERD.
G&H Qual è stata la comprensione storica della relazione tra GERD e asma?
JGM Si è pensato a lungo che il trattamento del reflusso nei pazienti asmatici migliori la loro asma. Questa convinzione si rifletteva persino nell’ultima serie di linee guida del National Institutes of Health (NIH) per il trattamento dell’asma. Queste linee guida raccomandavano che i medici considerassero di somministrare una prova empirica di terapia antireflusso ai pazienti con asma scarsamente controllata, anche in assenza di sintomi GERD. Queste linee guida erano basate sia su studi su animali, dove l’acido instillato nell’esofago ha provocato un’iperreattività delle vie aeree, sia su precedenti studi clinici che avevano tutti limiti significativi come piccole dimensioni del campione, asma mal definito, GERD mal definito e tempo di trattamento inadeguato.
G&H Qual è la comprensione attuale della relazione tra GERD e asma?
JGM La risposta a questa domanda è un po’ controversa. Di nuovo, dipende da come viene definito il GERD e se il GERD è sintomatico o meno. In termini di reflusso acido, sembra che ci siano 2 gruppi diversi di pazienti con asma e GERD, come precedentemente menzionato. Un gruppo ha l’asma e i classici sintomi di GERD. Alcuni dati suggeriscono che il trattamento GERD in questi pazienti migliora la loro qualità di vita e può migliorare le esacerbazioni dell’asma. Inoltre, il trattamento GERD può causare piccoli aumenti della funzione polmonare che sono statisticamente significativi ma di dubbia rilevanza clinica. Così, in questo momento, sembra che ci possa essere qualche relazione tra GERD sintomatica e la qualità della vita legata all’asma e, possibilmente, le esacerbazioni in questi pazienti, e il trattamento della GERD in questi pazienti può avere qualche impatto sulla loro asma.
Il secondo gruppo di pazienti ha asma e GERD silente. Diversi grandi studi, compreso un recente studio pediatrico condotto dall’American Lung Association ACRC Network che è stato recentemente pubblicato su The Journal of the American Medical Association, hanno dimostrato in modo abbastanza convincente che i pazienti asmatici (sia adulti che bambini) che hanno GERD asintomatica dimostrata da test con sonda pH non hanno alcun miglioramento nel loro controllo dell’asma o della funzione polmonare quando vengono trattati con inibitori della pompa protonica.
Questi recenti, grandi studi clinici si sono concentrati sul trattamento del reflusso acido. È stata avanzata la teoria che il GERD alcalino possa peggiorare il controllo dell’asma; tuttavia, fino ad oggi, questa teoria è stata largamente indimostrata, poiché solo alcuni piccoli studi hanno valutato questo tipo di GERD. Un grande studio controllato randomizzato con pazienti asmatici ben definiti e con documentazione oggettiva della GERD alcalina è necessario per rispondere a questa importante domanda clinica.
Quindi, ad oggi, anche se il trattamento della GERD può portare a miglioramenti non specifici della qualità della vita nei pazienti con GERD sintomatica e asma, ormai penso che ci siano stati abbastanza studi, compreso lo studio ACRC, per concludere che il trattamento della GERD silente non migliora affatto l’asma. Questa conclusione è un cambiamento significativo rispetto a ciò che i medici hanno creduto per molto tempo. Non sono certo che l’asma indotta da GERD esista. Chiaramente, alcuni pazienti con GERD hanno sintomi respiratori, principalmente tosse, ma il meccanismo esatto di questa relazione non è chiaro, il che, credo, fa parte della confusione in questo settore. Tuttavia, non credo che la presenza di questi sintomi respiratori sia equivalente o sufficiente per fare la diagnosi di asma infiammatoria cronica. Mi chiedo se ci sono altri effetti della GERD, come il peggioramento della disfunzione delle corde vocali, che possono simulare l’asma e ci hanno portato in passato a concludere erroneamente che la GERD peggiorava l’asma.
G&H Perché allora la GERD è più comune nei pazienti asmatici che nella popolazione generale?
JGM Non è del tutto chiaro perché la GERD sia più comune nei pazienti asmatici. Sono state avanzate diverse teorie, e la più comune è che gli sbalzi di pressione nel torace degli asmatici permettono un maggiore reflusso di acido nell’esofago. Ci sono studi sugli animali che suggeriscono che l’instillazione di acido nell’esofago stimola il tono vagale e può aumentare la resistenza respiratoria e “preparare” le vie aeree per la broncocostrizione. Questi e altri studi sugli animali suggeriscono che la microaspirazione cronica da GERD può innescare la broncocostrizione e forse anche aumentare l’infiammazione nelle vie respiratorie. Tuttavia, questa ipotesi non è stata adeguatamente testata negli esseri umani. Inoltre, alcuni farmaci per l’asma, in particolare i ß-agonisti e la teofillina, possono ridurre il tono dello sfintere esofageo inferiore e, quindi, promuovere il reflusso acido negli asmatici; tuttavia, di nuovo l’impatto clinico di questi cambiamenti non sembra essere significativo, almeno nei pazienti con GERD asintomatica.
G&H Perché il trattamento della GERD migliora (anche se di poco) la qualità della vita nei pazienti con GERD sintomatica?
JGM Non sono certo che ci sia una buona risposta a questa domanda. Può essere che un trattamento efficace della GERD si traduca in un miglioramento del benessere generale e si rifletta, quindi, in un miglioramento della qualità della vita legata all’asma.
G&H Ci sono studi che hanno esaminato l’impatto del trattamento non medico della GERD sull’asma?
JGM La maggior parte degli studi che esaminano il trattamento della GERD e l’asma hanno valutato i bloccanti H2 o gli inibitori della pompa protonica, che, come è noto, non curano il reflusso. Alcuni ricercatori hanno iniziato a chiedersi se altri trattamenti GERD, come la fundoplicatio Nissen, possano migliorare l’asma dei pazienti. Finora, tutti gli studi che valutano se la fundoplicatio di Nissen (o altre procedure chirurgiche che eliminano il reflusso) migliora i risultati dell’asma sono stati rapporti di casi o studi di coorte molto piccoli; nessun studio randomizzato è stato ancora condotto su questo tema. Poiché i risultati sono stati variabili, rispondere definitivamente a questa domanda richiederebbe un grande studio randomizzato di fundoplicatio Nissen rispetto alla finta fundoplicatio Nissen in pazienti asmatici ben definiti con evidenza oggettiva di GERD. Tuttavia, questo studio sarebbe costoso e impegnativo da condurre, quindi non sono sicuro che otterremo una buona risposta a questa domanda.
G&H I pazienti con asma e GERD sintomatico dovrebbero ricevere lo stesso trattamento dei pazienti con GERD senza asma?
JGM Sì, un paziente asmatico con GERD sintomatico dovrebbe essere trattato allo stesso modo di un paziente non asmatico con GERD sintomatico. Il trattamento della GERD dovrebbe concentrarsi sulla riduzione dei sintomi della GERD e sulla prevenzione delle sequele, in quanto non ha un grande impatto sull’asma del paziente, come discusso in precedenza.
Parimenti, nel determinare se questi pazienti dovrebbero ricevere una terapia chirurgica, i medici dovrebbero seguire le linee guida standard per il trattamento della GERD refrattaria. Pertanto, se un paziente asmatico con GERD grave continua ad avere sintomi di GERD nonostante il trattamento medico standard, dovrebbe essere presa in considerazione una fundoplicazione di Nissen, proprio come se il paziente fosse un non asmatico con GERD grave.
G&H La comunità generale ha adottato queste nuove linee guida di trattamento (cioè, che i pazienti asmatici con GERD silente non dovrebbero più ricevere il trattamento GERD)? C’è un danno nel continuare a somministrare il trattamento GERD ai pazienti con GERD silente?
JGM Non ci sono dati disponibili sull’impatto di questi dati recenti sulla pratica clinica. Sarà interessante vedere come le linee guida NIH sull’asma esamineranno la questione, poiché mi aspetto che il NIH possa cambiare la sua precedente raccomandazione per una sperimentazione del trattamento empirico della GERD negli asmatici scarsamente controllati.
Ci sono crescenti preoccupazioni sugli effetti collaterali della terapia con inibitori della pompa protonica, compreso un potenziale aumento delle infezioni respiratorie superiori o delle polmoniti, nonché delle fratture nei bambini. Inoltre, questi farmaci sono molto costosi. Tuttavia, la mia principale preoccupazione è che uno studio sugli inibitori della pompa protonica nei pazienti asmatici con GERD asintomatico non abbia alcun impatto sulla loro asma e ritardi solo altre terapie focalizzate sulla loro asma.
G&H Quali sono i prossimi passi nella ricerca?
JGM Come già detto, la relazione tra reflusso alcali e asma dovrebbe essere ulteriormente studiata. Sarebbe anche bene condurre uno studio definitivo su GERD e asma confrontando trattamenti chirurgici (come la fundoplicatio di Nissen o terapie laparoscopiche) e trattamenti medici; tuttavia, come menzionato in precedenza, questo studio sarebbe costoso, richiederebbe procedure/interventi chirurgici finti, e avrebbe bisogno di una popolazione di pazienti molto ampia per una potenza adeguata. In questo momento, il bisogno principale è l’educazione riguardo alle nuove prove che la GERD asintomatica non ha un impatto sull’asma, che si spera possa indirizzare i medici verso altre terapie più efficaci per i loro pazienti con asma scarsamente controllata.