DISCUSSIONE
Questo studio ha utilizzato un database di sinistri elettronici assicurati commercialmente rappresentativo a livello nazionale per determinare la prevalenza della SM negli Stati Uniti. Abbiamo scoperto che la prevalenza totale della SM era di circa 150 su 100.000 individui. La prevalenza tra i partecipanti di sesso femminile è stata osservata come circa tre volte superiore a quella tra i partecipanti di sesso maschile. Il picco di prevalenza è stato osservato nei pazienti di 45-49 anni di età sia nelle donne che negli uomini. La regione del censimento orientale degli Stati Uniti ha avuto la più alta prevalenza di SM, che è leggermente aumentata dal 2008 al 2012, mentre la regione occidentale degli Stati Uniti ha avuto la più bassa prevalenza di SM, che è leggermente diminuita nel periodo di osservazione.
La nostra prevalenza totale di SM (149,2 per 100.000 individui) era relativamente simile a un precedente rapporto globale sulla SM del 2010,15 che indicava una prevalenza di SM negli Stati Uniti di 135 casi per 100.000 individui. Inoltre, la nostra stima della popolazione con SM (403.630 pazienti) era simile ad altre stime di prevalenza citate12,16,-18 che riportavano che il numero stimato della popolazione con SM negli Stati Uniti era di circa 400.000 pazienti. Tuttavia, le nostre stime erano diverse da alcuni rapporti precedenti.6,-11 La maggior parte dei rapporti6,7,9,-11 erano coorti locali o regionali o sottopopolazioni specifiche, con stime di prevalenza grezze di 177 per 100.000 nella contea di Olmsted, Minnesota, nel 2000,10 e stime più basse nel 2000 con 47,2 per 100.000 abitanti in Texas, 86,3 per 100.000 abitanti in Missouri e 109,5 per 100.000 abitanti in Ohio.11 Gli attuali risultati nazionali e regionali del Midwest, anche se leggermente inferiori ai 2.000 risultati del Minnesota,10 includono più regioni e sottoregioni del Sud, e quindi possono rimanere in linea con le più recenti stime regionali degli Stati Uniti. Solo uno studio noto ha riportato una stima della prevalenza della SM rappresentativa a livello nazionale.8 Lo studio è stato condotto utilizzando il Medical Expenditure Panel Survey. Lo studio riportava che la prevalenza della SM negli Stati Uniti era circa lo 0,21% o circa 570.000 pazienti, più alta delle nostre stime osservate. La differenza era probabilmente dovuta ai diversi algoritmi utilizzati negli studi. Nello studio precedente,8 i pazienti sono stati definiti come casi di SM se avevano almeno una diagnosi ICD-9 340. L’algoritmo potrebbe sovrastimare la prevalenza della SM perché alcuni pazienti potrebbero avere una richiesta ICD-9 340 solo una volta per escludere la SM ma non ricevere la diagnosi di SM. Pertanto, le stime del presente studio hanno una maggiore specificità rispetto a un algoritmo che richieda una sola richiesta ICD-9 340, ma potrebbero rimanere una sottostima della vera prevalenza della SM.
La nostra stima estrapolata della popolazione con SM (403.630 pazienti) è probabilmente sottostimata perché include solo individui assicurati commercialmente. La maggior parte degli iscritti cambia la propria assicurazione sanitaria da quella commerciale a quella Medicare quando diventa idonea per Medicare (generalmente a 65 anni di età). Se le persone con SM lasciano i loro piani commerciali per Medicare a un tasso superiore alla media rispetto ai loro coetanei senza SM, allora la stima estrapolata sarebbe inferiore alla verità. Per esempio, la stima della popolazione con SM è diminuita da 42.427 pazienti di età 55-59 anni a 19.128 pazienti di età 60-64 anni (non mostrato nei risultati). La morte è una spiegazione per l’attrito dei pazienti con SM sopra i 60 anni. Un’altra possibilità della minore identificazione della SM in coloro che hanno più di 60 anni include diagnosi errate, tra cui l’ictus e altre malattie negli anziani che contengono segni e sintomi sovrapponibili alla SM. Inoltre, la SM a esordio tardivo è più difficile da diagnosticare rispetto alla SM che si sviluppa in persone di età più giovane.19,-21
Le partecipanti donne avevano circa 3,1 volte più probabilità di sviluppare la SM rispetto ai partecipanti maschi. Il risultato era simile a precedenti rapporti provenienti dagli Stati Uniti e dal Canada, secondo i quali le partecipanti donne avevano più probabilità di sviluppare la SM rispetto agli uomini (2,2-4,1 volte superiore).9,-11,22,23 I nostri risultati hanno confermato che le partecipanti donne rappresentano la maggioranza della popolazione con SM, con una prevalenza 3 o più volte superiore a quella degli uomini.12
Il picco di prevalenza è stato osservato nei pazienti di 45-49 anni di età. Questo è simile a studi precedenti in Canada22 e negli Stati Uniti,9,10 ma diverso da uno studio nel Regno Unito23 e da un altro studio statunitense.11 La differenza è probabilmente dovuta all’impostazione e alla popolazione degli studi. Il Regno Unito ha un’alta prevalenza di SM. La prevalenza della SM nel Regno Unito è di circa 285,8 per 100.000 nella popolazione femminile e 113,1 per 100.000 nella popolazione maschile.23 Il modello di prevalenza per età nel Regno Unito è probabilmente diverso da quello degli Stati Uniti. Un altro studio americano11 è stato condotto in 3 comunità statunitensi. I modelli regionali di prevalenza della SM potrebbero essere diversi dalle stime nazionali.
I nostri risultati indicano che nel 2012 la regione dell’Est degli Stati Uniti aveva la più alta prevalenza di SM, mentre la regione occidentale degli Stati Uniti aveva la più bassa prevalenza di SM. Tuttavia, se si considera il trend di prevalenza della SM nell’intero periodo di osservazione (2008-2012), la regione del censimento del Sud ha avuto una prevalenza di SM relativamente bassa in tutto il periodo di osservazione. I risultati della nostra regione di censimento sono coerenti con un precedente studio statunitense24 che indicava che gli stati situati a latitudini più basse avevano una prevalenza di SM più bassa rispetto agli stati con latitudini più alte. La regione occidentale ha visto un calo di individui arruolati con continuità nel dataset nel 2011 e nel 2012, i due anni in cui è diminuita anche la prevalenza della SM. Forse le persone con SM (numeratore) che erano continuamente iscritte nella regione occidentale sono state catturate nel dataset a un tasso leggermente inferiore rispetto a quelle senza SM (denominatore). Fattori come i cambiamenti nei piani assicurativi o la distribuzione degli individui all’interno di una regione non erano direttamente osservabili in questa analisi dei sinistri. Sebbene la prevalenza della SM nella regione occidentale sia diminuita dal 2008 al 2012, tutte le altre regioni e le stime generali degli Stati Uniti sono rimaste costanti o leggermente aumentate. Data la scarsità di dati ambientali presenti nei dati sui sinistri, è difficile postulare ulteriormente l’impatto della regione degli Stati Uniti sulla prevalenza della SM.
Abbiamo scoperto che l’algoritmo I e l’algoritmo III hanno fornito una prevalenza di SM simile, mentre l’algoritmo II ha fornito una prevalenza di SM inferiore. L’algoritmo I e l’algoritmo III includevano componenti di ricovero, ambulatoriali e richieste di farmaci, mentre l’algoritmo II non includeva le richieste di farmaci. L’inclusione delle richieste di farmaci in un algoritmo può fornire una prevalenza più accurata rispetto agli algoritmi che non includono l’utilizzo dei farmaci. I DMT usati in questo studio per identificare i casi di SM negli algoritmi I e III sono specifici per la SM, tranne il natalizumab. Pertanto, i pazienti che ricevono DMT tranne il natalizumab hanno molte probabilità di ricevere una diagnosi di SM. Dato che gli algoritmi testati richiedevano più dichiarazioni mediche con una diagnosi di SM, è probabile che un algoritmo che non includa i DMT sia inutilmente troppo rigido (cioè, gli individui con SM con solo 1 o 2 dichiarazioni ambulatoriali in un anno solare non verrebbero trovati dall’algoritmo II). Quindi, l’utilizzo dell’algoritmo II con le sole dichiarazioni mediche ICD-9 340 senza le dichiarazioni farmaceutiche DMT probabilmente sottostima la prevalenza della SM. D’altra parte, l’uso di un algoritmo meno rigoroso in termini di numero di dichiarazioni ICD-9 340 mediche, ad esempio richiedendone solo una entro l’anno, può portare a una sovrastima della prevalenza della SM, poiché a volte un codice di diagnosi viene richiesto quando si conducono esercizi di esclusione.
Le limitazioni del presente studio devono essere affrontate. In primo luogo, a causa della mancanza di convalida dell’algoritmo che definisce i casi di SM all’interno del nostro database, gli algoritmi utilizzati in questo studio sono stati basati su comunicazioni personali con il gruppo di lavoro della National MS Society Prevalence. In secondo luogo, la popolazione studiata comprende individui assicurati commercialmente. La prevalenza della SM potrebbe essere diversa tra la popolazione non assicurata e quella assicurata dal governo (Medicare/Medicaid). Pertanto, si consiglia cautela nell’interpretazione dei risultati dell’estrapolazione nazionale. La prevalenza della SM nella popolazione non assicurata potrebbe diventare meno importante in futuro perché l’Affordable Care Act ha ridotto la percentuale della popolazione statunitense senza assicurazione. Tuttavia, la prevalenza della SM nelle popolazioni assicurate dal governo rimane sconosciuta. In terzo luogo, alcuni studi precedenti9,11 hanno rivelato che la razza/etnia potrebbe essere un fattore che influenza la prevalenza della SM. In PharMetrics Plus non sono disponibili dati sulla razza/etnia. Infine, a causa dell’utilizzo di database di reclami, potrebbero esserci alcuni errori di classificazione, specialmente nei reclami medici. Gli algoritmi possono ridurre a sufficienza la probabilità di sbagliare la classificazione dei casi di SM per coloro che non hanno la SM, ma possono sottostimare la vera prevalenza della SM perché mancano alcuni che hanno la SM ma non sono stati identificati dagli algoritmi. Abbiamo usato diagnosi mediche ICD-9 340 o una richiesta di DMT per identificare i casi di SM (per l’algoritmo I e III). Potrebbero esserci altri codici ICD-9 che potrebbero migliorare l’accuratezza di un algoritmo per la SM. Il National Multiple Sclerosis Society Prevalence Workgroup ha sostenuto i nostri algoritmi e sta lavorando alla validazione di algoritmi per la SM che potrebbero includere ulteriori codici ICD-9 o ICD-10.
Abbiamo scoperto che la prevalenza complessiva della SM era di circa 150 su 100.000 individui. Le partecipanti donne avevano una prevalenza tre volte superiore a quella degli uomini, con un picco di prevalenza all’età di 45-49 anni. La regione del censimento dell’Est, la regione con gli stati a latitudine prevalentemente settentrionale, aveva la più alta prevalenza di SM, mentre le regioni del Sud e dell’Ovest avevano la più bassa. La prevalenza è stata relativamente costante nel periodo 2008-2012. Per migliorare ulteriormente l’accuratezza delle stime di prevalenza negli Stati Uniti, i risultati dovrebbero essere confermati dopo la convalida degli algoritmi di identificazione della SM e dovrebbero essere estesi ad altre popolazioni statunitensi, compresi gli assicurati statali e i non assicurati.