Definizione di disparità nella salute e di equità nella salute
Riconoscendo il bisogno di chiarezza, Healthy People 2020 ha definito una disparità nella salute come:
“… un particolare tipo di differenza nella salute che è strettamente legata allo svantaggio economico, sociale o ambientale. Le disparità di salute colpiscono negativamente gruppi di persone che hanno sistematicamente sperimentato maggiori ostacoli sociali o economici alla salute in base al loro gruppo razziale o etnico, alla religione, allo stato socioeconomico, al sesso, all’età o alla salute mentale; alla disabilità cognitiva, sensoriale o fisica; all’orientamento sessuale o all’identità di genere; alla posizione geografica o ad altre caratteristiche storicamente legate alla discriminazione o all’esclusione.”3
In questa definizione, lo svantaggio economico si riferisce alla mancanza di risorse materiali e opportunità – per esempio, il basso reddito o la mancanza di ricchezza, e la conseguente incapacità di acquistare beni, servizi e influenza. Lo svantaggio sociale è un concetto più ampio. Mentre include lo svantaggio economico, si riferisce anche più in generale alla posizione relativa di qualcuno in un ordine sociale, un ordine in cui gli individui o i gruppi possono essere stratificati dalle loro risorse economiche, così come dalla razza, etnia, religione, sesso, orientamento sessuale e disabilità. Queste caratteristiche possono influenzare il modo in cui le persone sono trattate in una società. Nella definizione di Healthy People, lo svantaggio ambientale si riferisce al fatto di risiedere in un quartiere dove si concentra la povertà e/o gli svantaggi sociali che spesso l’accompagnano.
L’equità nella salute è il principio alla base dell’impegno a ridurre – e, in definitiva, eliminare – le disparità nella salute e nei suoi determinanti, compresi i determinanti sociali. Perseguire l’equità nella salute significa lottare per il più alto standard di salute possibile per tutte le persone e prestare particolare attenzione ai bisogni di coloro che sono maggiormente a rischio di cattiva salute, sulla base delle condizioni sociali.
Qual è la base di queste definizioni? Più specificamente, qual è la base per selezionare una certa categoria di differenze di salute, quelle legate allo svantaggio economico/sociale, per un’attenzione speciale? Ci sono molteplici ragioni. In primo luogo, un’enorme quantità di prove collega fortemente lo svantaggio economico/sociale con malattie evitabili, disabilità, sofferenza e morte prematura.4-9 Un altro articolo in questo supplemento10 discute alcune di queste prove. In secondo luogo, lo svantaggio economico/sociale può essere migliorato dalle politiche sociali, come le leggi sul salario minimo, la tassazione progressiva e gli statuti che vietano la discriminazione nell’alloggio o nell’impiego in base alla razza, al sesso, alla disabilità o all’orientamento sessuale.
Inoltre, queste definizioni hanno una base nei principi dell’etica e dei diritti umani.11 Daniels e altri etici hanno sottolineato che la salute è necessaria per funzionare in ogni sfera della vita. Perciò, le risorse necessarie per essere sani – incluse non solo le cure mediche12 ma anche le condizioni di vita e di lavoro che promuovono la salute13 – non dovrebbero essere trattate come merci, come abiti firmati o automobili di lusso. Piuttosto, dovrebbero essere distribuite in base ai bisogni. L’avversione alle disparità sanitarie riflette valori sociali ampiamente diffusi che richiedono che tutti abbiano un’equa possibilità di essere sani, dato che la salute è cruciale per il benessere, una vita lunga e opportunità economiche e sociali.
Le leggi, i trattati e i principi nel campo dei diritti umani forniscono anche una base per queste definizioni. Ormai, la stragrande maggioranza dei paesi ha firmato (se non ratificato) i principali accordi sui diritti umani che sono di grande rilevanza per le disparità di salute; la firma implica un accordo di principio. Mentre gli accordi sui diritti umani sono troppo spesso violati, questo consenso globale sui valori fondamentali, sviluppato nel corso degli anni, rafforza notevolmente la base per definire il concetto di disparità sanitarie. Secondo le leggi e gli accordi internazionali sui diritti umani, i paesi sono obbligati a proteggere, promuovere e realizzare i diritti umani di tutti i membri della loro popolazione. Riconoscendo che molti paesi non hanno le risorse per rimuovere immediatamente tutti gli ostacoli a tutti i diritti per tutti, gli accordi sui diritti umani richiedono che i paesi dimostrino una “realizzazione progressiva”, cioè che stiano facendo progressi graduali verso la realizzazione dei diritti delle loro popolazioni. Di particolare rilevanza per la comprensione delle disparità e dell’equità sanitaria è l’obbligo implicito di prestare particolare attenzione a quei segmenti della popolazione che sperimentano i maggiori ostacoli sociali.14
Molto probabilmente, il principio che per primo viene in mente quando si considerano i diritti umani in relazione alla salute è il “diritto alla salute”, definito come il diritto a raggiungere il più alto standard di salute possibile. Ho sostenuto altrove che, ai fini della misurazione, il più alto standard di salute possibile può essere riflesso dal livello di salute del gruppo economicamente e socialmente più privilegiato di una società.11 Si potrebbe sostenere che questo standard è conservativo. Il diritto alla salute, tuttavia, non è solo un diritto all’assistenza sanitaria. Un ampio corpus di conoscenze, comprese le fonti citate in precedenza, indica che le risorse necessarie per essere sani includono non solo cure mediche di qualità, ma anche istruzione e condizioni fisiche e sociali favorevoli alla salute nelle case, nei quartieri e nei luoghi di lavoro. I principi dei diritti umani invitano i paesi a rimuovere gli ostacoli alla salute in qualsiasi settore – per esempio, nell’istruzione, negli alloggi o nei trasporti – e chiedono esplicitamente il diritto a un livello di vita necessario per proteggere e promuovere la salute.15,16
Altrettanto rilevanti per le disparità sanitarie sono i principi dei diritti umani di non discriminazione e uguaglianza. Secondo questi principi, tutti hanno uguali diritti, e gli stati sono obbligati a proibire le politiche che hanno l’intenzione o l’effetto di discriminare particolari gruppi sociali. È spesso molto difficile provare quali siano state le intenzioni e le azioni di una persona (o di un’istituzione). Inoltre, a livello di popolazione, un danno maggiore alla salute può essere causato da processi e strutture involontariamente discriminatorie,17,18 anche quando l’intento consapevole di discriminare non esiste più o non può essere documentato. Esempi di tali processi e strutture – che persistono come eredità della schiavitù e del “Jim Crow”, entrambi legali e intenzionalmente discriminatori – includono la segregazione razziale, i codici di giustizia penale e i modelli per farli rispettare, e le politiche fiscali che rendono le scuole dipendenti dai finanziamenti locali. Questi esempi possono non riflettere più l’intento consapevole di discriminare, ma tuttavia persistono e trasmettono svantaggi economici e sociali – con conseguenze sulla salute – attraverso le generazioni.17,18 Poiché gli accordi e i principi sui diritti umani proibiscono sia la discriminazione di fatto (involontaria o strutturale) che quella intenzionale, non dobbiamo conoscere le cause di una differenza di salute per chiamarla disparità sanitaria. Le disparità di salute sono inique, anche quando non ne conosciamo le cause, perché mettono un gruppo già economicamente/socialmente svantaggiato in ulteriore svantaggio rispetto alla sua salute. Inoltre, la salute è necessaria per superare lo svantaggio economico/sociale.2,11
L’equità nella salute e le disparità nella salute sono intrecciate. Equità nella salute significa giustizia sociale nella salute (cioè, a nessuno è negata la possibilità di essere sano per il fatto di appartenere a un gruppo che è stato storicamente svantaggiato economicamente/socialmente). Le disparità di salute sono la metrica che usiamo per misurare il progresso verso il raggiungimento dell’equità nella salute. Una riduzione delle disparità sanitarie (in termini assoluti e relativi) è la prova che ci stiamo muovendo verso una maggiore equità sanitaria. L’avanzamento verso una maggiore equità si ottiene migliorando selettivamente la salute di coloro che sono economicamente/socialmente svantaggiati, non peggiorando la salute di coloro che fanno parte di gruppi avvantaggiati.19
La definizione più intuitiva e chiara di disuguaglianze nella salute (il termine usato nella maggior parte dei paesi, dove si presume generalmente che si riferisca alle differenze socioeconomiche nella salute) è stata sviluppata da Margaret Whitehead nel Regno Unito. Lei ha definito le disuguaglianze in salute come differenze di salute che sono evitabili, non necessarie e ingiuste.20 La definizione più tecnica qui presentata è stata sviluppata in risposta all’esperienza che ha rivelato che persone diverse possono avere idee molto diverse su ciò che è evitabile, non necessario e ingiusto, e che spesso è necessaria una guida aggiuntiva per mantenere politiche e programmi sulla strada giusta. La definizione di Whitehead, tuttavia, cattura in modo conciso ed eloquente l’essenza di ciò che sono le disparità di salute e l’equità nella salute, e il motivo per cui siamo impegnati a eliminarle.