Discussione
Anche se la fisiopatologia dell’appendicite acuta è ben compresa, la diagnosi e la gestione dell’appendicite CA e ricorrente rimane controversa. La presentazione tipica dell’appendicite acuta è caratterizzata da 48 ore di dolore periumblicale localizzato alla fossa iliaca destra. È spesso associata a nausea, vomito, anoressia, guardia addominale, tenerezza di rimbalzo, e leucocitosi con predominanza di neutrofili. L’appendicite ricorrente è definita come uno o più episodi di appendicite acuta, di solito, della durata di 24-48 ore, e si placa da sola, mentre la CA si presenta principalmente come un dolore addominale meno grave e quasi continuo che dura più del tipico periodo di 1-2 giorni, e spesso si estende a settimane, mesi o addirittura anni. Si pensa che l’appendicite ricorrente derivi da un’ostruzione transitoria dell’appendice o secondaria a un’eccessiva produzione di muco, mentre la CA è secondaria a un’ostruzione parziale ma persistente del lume appendicolare. In entrambi i casi le secrezioni luminali si accumulano fino a quando non vengono successivamente rilasciate. Le cause di ostruzione appendice intermittente o parziale includono fecalite, tumori, iperplasia linfoide, corpi estranei, e ripiegamento appendicolare.
I risultati patologici in appendicite acuta sono iperemia della mucosa e ulcerazione con infiltrazione di leucociti polimorfonucleati nella parete luminale. La necrosi parziale o completa o l’infezione dell’appendice con o senza perforazione e/o formazione di ascessi si verifica in circa il 10-30% dei casi. Nei pazienti con appendicectomia, fino al 5% dei campioni mostrano cambiamenti infiammatori cronici con infiltrazione di linfociti e plasmacellule nella parete muscolare e nella sierosa. Una serie di casi di Rao e colleghi ha descritto un’infiammazione cronica dell’appendice con infiltrazione linfocitaria ed eosinofila, fibrosi e reazione granulomatosa, e reazione a cellule giganti da corpo estraneo. Una percentuale molto piccola di pazienti con CA o appendicite ricorrente mostra cambiamenti patologici coerenti con la CA. Pertanto, vi è la possibilità di un corso subclinico prolungato di appendicite prima che i pazienti diventano sintomatici. Il significato dell’obliterazione fibrosa del lume nei pazienti con CA è stato controverso. Questo risultato è considerato una normale involuzione dell’appendice con l’età. Mattei e colleghi hanno considerato che l’obliterazione fibrosa del lume può essere secondaria a un’infiammazione acuta dell’appendice che è rimasta subclinica o si è risolta spontaneamente.
Imaging che può aiutare nella diagnosi di CA o appendicite ricorrente include clistere di bario, ecografia e TAC dell’addome. In caso di appendicite acuta, il clistere di bario mostra il riempimento parziale o il non riempimento del lume appendicolare e la rientranza dell’apice cecale. Il riempimento di contrasto del lume appendicolare è il criterio più significativo per escludere l’appendicite. L’ecografia è usata per valutare i pazienti con sospetta appendicite. Essa mostra un’appendice dilatata e non comprimibile di più di 6 mm di diametro con o senza fecoliti associati e formazione di ascessi. Non c’è consenso sull’aspetto sonografico dell’appendicite CA o ricorrente. La TAC dell’addome è considerata la modalità di imaging più accurata per la diagnosi e l’esclusione dell’appendicite, con una precisione complessiva che va dal 93% al 98%. Rao e colleghi hanno considerato il risultato della TAC di CA simile all’appendicite acuta. I risultati classici della TAC nei pazienti con CA includono un’appendice dilatata, un accumulo di grasso periappendiceale, un ispessimento della parete appendice con edema circostante, appendoliti calcificati, ascesso, flemmone e linfoadenopatia inguinale. Gli è stata trovata una presentazione insolita di pus che drenava dal lume appendicolare mentre si sottoponeva a una colonscopia (Figura 1). I suoi risultati patologici chirurgici erano coerenti con la CA.
A differenza dell’appendicite acuta, la CA e l’appendicite ricorrente non sono considerate un’emergenza chirurgica. La diagnosi può essere mancata o ritardata a causa di una presentazione atipica o di un precedente trattamento con antibiotici, che può portare alla risoluzione dell’infezione. Una mancata diagnosi può avere gravi complicazioni come la perforazione, la formazione di ascessi e la peritonite.