DISCUSSIONE
Lo scopo di questo studio era di valutare la prevalenza di cisti subcondrali nelle ginocchia OA pre-operatorie di pazienti asiatici, nel tentativo di sfidare la nozione che la presenza di cisti subcondrali sia una delle quattro caratteristiche radiologiche cardinali e di dare il tono per gli studi futuri per correlare le implicazioni cliniche delle cisti subcondrali.
Anche se il focus di questo articolo sono le cisti subcondrali associate all’OA, non bisogna dimenticare che i cambiamenti cistici nelle ossa sono anche associati ad altre condizioni. Alcune di queste condizioni includono l’artrite reumatoide, la malattia da deposito di pirofosfato di calcio e l’osteonecrosi. Varie spiegazioni sono state offerte per quanto riguarda la patogenesi e la localizzazione delle cisti nelle condizioni di cui sopra. Nell’osteoartrite, le cisti subcondrali si verificano sul segmento di pressione della testa del femore in associazione alla perdita di spazio articolare. Tuttavia, nell’artrite reumatoide, si notano inizialmente a livello della giunzione condro-ossea e successivamente coinvolgono l’intera testa del femore. Le cisti appaiono nel segmento necrotico della testa femorale nell’osteonecrosi, mentre nella malattia da deposito di pirofosfato di calcio, assomigliano a quelle dell’osteoartrite, ma sono più grandi, più numerose e più diffuse.
Simon et al. hanno descritto le cisti subcondrali come tipicamente piccole, ben definite e situate adiacenti alla corteccia tibiale mediale con i loro assi lunghi nel piano sagittale. Ha aggiunto che di solito non presentano alcuna difficoltà diagnostica. Le cisti nelle articolazioni osteoartritiche sono solitamente viste come una lesione osteolitica radioluscente con un bordo sclerotico sotto la cartilagine articolare. Tuttavia, se basato sulla definizione più rigorosa di una cisti è una cavità chiusa rivestita da cellule epiteliali contenenti materiale liquido o semisolido, allora queste lesioni radioluscenti viste radiografie semplici di un ginocchio osteoartritico non dovrebbero essere considerate cisti perché le cisti subcondrali non sono circondate da un tale rivestimento. Così, ci sono stati altri termini come “geodi” utilizzati per descrivere le cisti subcondrali.
È ampiamente riconosciuto che la patogenesi delle cisti subcondrali rimane oscura e incerta. Ci sono state diverse teorie postulate sulla patogenesi. Le due principali teorie postulate sono la teoria dell’intrusione sinoviale e la teoria della contusione ossea. Freund ha suggerito che potrebbe essere secondaria alla patologia della sinovia che si estende nell’osso a causa della somiglianza del liquido sinoviale al liquido cistico, della cartilagine articolare anormale sopra la cisti e dei pezzi di cartilagine superficiale spostati all’interno della cisti. Questo è supportato dalla presenza di una comunicazione tra le cavità articolari e la cisti subcondrale. Tuttavia, una comunicazione non si osserva sempre. La teoria della contusione ossea sembra spiegare l’assenza di una comunicazione. La teoria della contusione ossea postulata da Rhaney e Lamb suggerisce che l’impatto tra superfici opposte di osso, che hanno perso la cartilagine protettiva, provoca microfratture e necrosi ossea. Il liquido sinoviale si intrufola nell’osso quando l’osso tenta di guarire attraverso il riassorbimento osteoclastico dell’osso necrotico. Questo è supportato dalla mancanza di comunicazione tra la cavità articolare e la cisti subcondrale, dalla presenza di cartilagine metaplastica e di osteoclasti nell’osso danneggiato.
Anche la correlazione delle cisti subcondrali con la presentazione clinica non è chiara. La maggior parte dei libri di testo afferma che le cisti subcondrali sono solitamente asintomatiche. Fritz nel 1979 ha riferito che le cisti subcondrali rimangono asintomatiche per anni. Molto occasionalmente, il ganglio dell’osso sottostante può esercitare una pressione sul tessuto molle provocandone il rigonfiamento, causando un certo dolore. Altrimenti, egli riferisce che la maggior parte di queste cisti sono clinicamente silenziose e sono scoperte accidentali quando le radiografie sono prese per altri motivi.
Non abbiamo trovato alcuna letteratura che riporta l’epidemiologia delle cisti subcondrali. I risultati del nostro studio mostrano una proporzione significativamente più alta di donne nei pazienti con evidenza radiologica di cisti subcondrali. Sappiamo che l’OA è più comune nelle donne dopo la menopausa. Bay-Jensen et al. nel suo articolo di revisione spiega che l’ipoestrogenismo in menopausa sembra aumentare la progressione dell’OA, anche se gli estrogeni non bloccano la degradazione della cartilagine articolare. I recettori degli estrogeni sono presenti nella maggior parte se non in tutti i tessuti, suggerendo che le azioni pleiotropiche degli estrogeni sulla cartilagine e su tutti gli altri tessuti possono essere importanti nella progressione dell’OA. Noi postuliamo che la perdita di cartilagine articolare aumentata dall’ipoestrogenaemia possa essere un precursore della formazione di cisti subcondrali secondo la patogenesi suggerita da Rhaney e Lamb. Le femmine sono anche note per avere una percentuale corporea di grasso più alta rispetto ai maschi. La leptina è secreta dagli adipociti e regola il peso corporeo attraverso i suoi effetti sull’assunzione di cibo e sulla spesa energetica. La leptina è un importante regolatore del rimodellamento osseo che agisce sugli osteoblasti, prevenendo quindi l’osteoporosi ma aumentando il rischio di OA influenzando la morfologia ossea subcondrale. Questo potrebbe essere la base molecolare per la formazione di cisti subcondrali nelle femmine.
I nostri risultati mostrano anche che c’è una proporzione significativamente più alta di deformità genu varum nei pazienti con evidenza radiologica di cisti subcondrali. È noto che l’usura mediale dell’articolazione è più comune nell’OA delle ginocchia. Questa usura differenziale causa la deformità genu varum comunemente vista nell’OA delle ginocchia, che a sua volta causa uno squilibrio nelle forze condilari con maggiori forze di contatto nell’aspetto mediale dell’articolazione del ginocchio. Questo può sostenere la teoria dell’intrusione indotta dalla pressione per la formazione di cisti subcondrali suggerita da Freund.
Le cisti subcondrali sono state “tradizionalmente” insegnate come una delle quattro caratteristiche radiologiche cardinali dell’osteoartrite. Tuttavia, sulla base dei nostri risultati, le cisti subcondrali sono presenti radiologicamente solo nel 30,6% delle ginocchia che abbiamo esaminato. Mentre, le altre caratteristiche chiave sono presenti in quasi il 100% delle ginocchia per lo spazio articolare ristretto (99,5%) e la formazione di osteofiti (98,1%). La terza caratteristica più prevalente, la sclerosi subcondrale è presente in quasi il 90% delle ginocchia. Purtroppo, non ci sono altri studi di natura simile per confrontare i nostri risultati. Le cisti subcondrali dovrebbero ancora essere considerate una caratteristica radiologica cardinale dell’osteoartrite ed essere insegnate come tale? Gli autori credono di no. Tuttavia, la rilevanza clinica di rilevare radiologicamente le cisti subcondrali non è ben studiata. Attraverso questo studio, speriamo di seguire la correlazione delle cisti subcondrali con i risultati intra-operatori e la gestione, nonché il dolore post-operatorio. Abbiamo trovato uno studio fino ad oggi da Torres et al. che ha concluso che la relazione con la gravità del dolore era di significato borderline per le cisti ossee. È interessante notare che il nostro studio suggerisce che le cisti subcondrali possono essere associate al sesso femminile e ad una deformità genu varum più pronunciata.
I punti di forza del nostro studio includono una dimensione del campione relativamente grande con coerenza di diagnosi in quanto tutti i pazienti appartenevano ad un unico chirurgo. Il bias inter-osservatore non è un problema nel nostro studio in quanto tutte le radiografie semplici sono state valutate da un singolo revisore sulla base di un atlante standard. Il nostro studio è probabilmente il primo che studia l’epidemiologia delle cisti subcondrali nei pazienti con OA del ginocchio. Tuttavia, i risultati di questo studio devono essere interpretati nel contesto dei suoi limiti. La principale limitazione di questo studio deriva dalla sua natura retrospettiva. Gli effetti dei confondenti sono inevitabili soprattutto in uno studio retrospettivo. Inoltre, la causalità non può essere implicata poiché si tratta di uno studio osservazionale. La distorsione del chirurgo nella selezione dei pazienti ha invariabilmente il suo effetto anche sui nostri dati. Oltre a questi, è probabile che ci sia un bias del campione dovuto a un’alta proporzione di donne nel nostro gruppo di studio. Questo è probabilmente dovuto all’epidemiologia dell’OA nella nostra regione. I nostri risultati mancano anche di generalizzabilità perché abbiamo incluso solo l’articolazione del ginocchio e i nostri pazienti sono etnicamente asiatici. Inoltre non abbiamo riportato i risultati funzionali di questi pazienti a causa della scarsità di dati prospettici per la maggior parte di questi pazienti. Tuttavia, crediamo ancora che questo studio promuoverà futuri studi prospettici che valutano l’impatto clinico delle cisti subcondrali.