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DISCUSSIONE

La poliartrite migratoria è un sintomo comune incontrato dai medici di base. La diagnosi differenziale è ampia e comprende cause infettive, artropatia indotta da cristalli, artrite reumatoide, sindromi vasculitiche, disturbi del tessuto connettivo e spondiloartriti6. Le eziologie meno comuni includono la malattia metastatica e le sindromi paraneoplastiche come la poliartrite carcinomatosa. L’eziologia del dolore articolare è spesso suggerita dall’anamnesi e dall’esame fisico. Tuttavia, la sovrapposizione di caratteristiche di eziologie diverse può complicare la diagnosi. Il nostro obiettivo è quello di rivedere la diagnosi differenziale della poliartrite infiammatoria prima di discutere specificamente la diagnosi, la fisiopatologia e il trattamento della CP.

La poliartrite carcinomatosa è stata riportata con una varietà di tumori solidi tra cui polmone, gastrico, colon, seno, ovaie, laringe e pancreas (Tabella 1) 3-5,7-11. La prevalenza esatta non è nota, ma si pensa che sia rara4,12. L’età di insorgenza generalmente riflette quella della neoplasia associata. Nella nostra revisione, compreso questo caso, i pazienti variavano da 43-76 con una mediana di 61 anni3-5,7-11. Non sembra esserci una predilezione di genere. È stato riportato che precede la diagnosi di cancro ovunque da 1 a 20 mesi, con la maggior parte dei tumori maligni che si manifestano entro 3 mesi dai sintomi articolari3-5,7-11.

La CP è una diagnosi di esclusione. Pertanto, i medici devono essere in grado di escludere altre cause più comuni di poliartrite presentate nella tabella 2. Caratteristiche suggestive di artrite batterica come la febbre, insorgenza improvvisa, monoartrite, aspirazione purulenta, e fattori di rischio come l’uso di droga IV, malattie sessualmente trasmesse, immunosoppressione, e / o segni extra-articolari di infezione sono generalmente assenti 6. Anche se la malattia di Lyme può presentare con una poliartrite asimmetrica, titoli sierici negativi, una mancanza di esposizione, e l’assenza di altri sintomi sistemici può escludere questa diagnosi6. Sponyloarthropathies sieronegative come l’artrite reattiva e l’artrite enteropatica di solito può essere identificato dalla storia clinica. L’artrite reattiva si verifica generalmente da 1 a 3 settimane dopo un episodio di uretrite o diarrea secondaria a Salmonella, Shigella, clamidia, Yersinia, o infezione da Campylobacter6. Il coinvolgimento assiale è comune con dolore alla schiena e sacroillite spesso osservati. Le articolazioni periferiche più comuni coinvolte sono i piedi, le caviglie e le ginocchia. Altri segni sistemici includono lesioni mucocutanee e uveite6. A differenza della CP, l’artrite reattiva risponde ai FANS. L’artrite enterica si osserva in associazione con la malattia infiammatoria intestinale (IBD). L’anamnesi del nostro paziente, l’aspirazione sterile delle articolazioni e la mancanza di risposta ai FANS depongono contro le artropatie infettive e sieronegative. Le artropatie indotte da cristalli possono essere facilmente distinte dalla CP attraverso l’aspirazione articolare. La mancanza di cristalli nell’aspirato articolare del nostro paziente esclude la gotta o la pseudogotta.

L’osteoartropatia ipertropica (HOA) è un’altra sindrome paraneoplastica caratterizzata da oligoartrite, clubbing delle dita delle mani e dei piedi, e periostiti delle estremità distali delle ossa lunghe (2). Spesso colpisce le ginocchia, le caviglie, i gomiti, i polsi e le articolazioni metacarpofalangee (MCP) e interfalangee prossimali (PIP). L’HOA è solitamente simmetrica, dolorosa e può essere associata a tenerezza delle ossa adiacenti. Il nostro paziente non aveva alcun clubbing o tenerezza sulle ossa lunghe. Inoltre, non si vedeva alcuna reazione periostale sulle radiografie delle articolazioni. Quindi, non abbiamo ritenuto che l’HOA fosse l’eziologia dell’artrite.

Sindromi vasculitiche, disturbi autoimmuni come il lupus eritematoso sistemico e la febbre reumatica, e disturbi del tessuto connettivo come la sclerodermia e il disturbo misto del tessuto connettivo possono tutti avere un coinvolgimento poliarticolare. Tuttavia, la CP manca delle altre manifestazioni sistemiche che caratterizzano questi disturbi, come il coinvolgimento neurologico, le lesioni mucocutanee, la claudicazione, il fenomeno di Raynaud, il coinvolgimento renale, i disturbi gastrointestinali e gli anticorpi associati come ANA, anti-dsDNA, anti-Smith, anti-RNP, anti-centromero e Scl-70. La mancanza di coinvolgimento del sistema del nostro paziente e l’ANA negativo sono stati contro un disordine del tessuto connettivo, una vasculite o un LES. La febbre reumatica può anche presentarsi come artrite migratoria, ma è preceduta da faringite e accompagnata da altri segni sistemici, come la cardite e l’eritema marginatum, che erano assenti nel nostro paziente.

In assenza di una neoplasia nota, la CP può essere difficile da differenziare dall’artrite reumatoide (RA). Il picco di insorgenza dell’AR è stato riportato tra i 30-55 anni di età; tuttavia, l’incidenza aumenta con l’aumentare dell’età, rendendo la distinzione tra AR e CP particolarmente difficile nelle popolazioni più anziane. L’artrite in entrambe le condizioni si presenta generalmente nel corso di settimane o mesi3-5,6,8-11. In entrambe le condizioni, i pazienti presentano comunemente gonfiore dei tessuti molli, limitata gamma di movimento delle articolazioni interessate e rigidità mattutina3-6,8-11. Caratteristiche coerenti con la malattia cronica e l’infiammazione, tra cui l’anemia, un elevato tasso di sedimentazione eritrocitaria e la proteina c-reattiva, sono spesso osservati3-7,11. Storicamente, la CP è stata caratterizzata da una tarda età di insorgenza, un’insorgenza acuta, un coinvolgimento asimmetrico delle articolazioni, una predilezione per le articolazioni degli arti inferiori, l’esclusione dei polsi e delle mani, cambiamenti radiografici benigni e un fattore reumatoide assente2,13-14. Tuttavia, la nostra revisione ha mostrato che le osservazioni di cui sopra spesso non sono viste. Infatti, nella nostra revisione di 13 casi che coinvolgevano 12 pazienti, abbiamo notato un coinvolgimento articolare simmetrico dei polsi e delle mani in 12 casi. Sei dei 13 casi avevano un fattore reumatoide rilevabile quando riportato3-5,7-11. La presenza del fattore reumatoide in questi casi può essere parzialmente spiegata dalla malignità sottostante, che è associata a un fattore reumatoide positivo nel 10-20% dei pazienti13. Tuttavia, il numero di casi positivi che abbiamo trovato ha superato il numero previsto con la sola malignità. Quindi, le caratteristiche che sono state storicamente utilizzate per differenziare tra CP e RA non sono sempre affidabili. Gli ANA erano positivi in 4 dei 13 casi che abbiamo esaminato3-5,7-11. Il fluido articolare mostra generalmente cambiamenti infiammatori aspecifici2,3,11,13. Gli studi radiografici sono generalmente irrilevanti con l’eccezione dei cambiamenti legati all’età2,4,8,10. I risultati di laboratorio e radiografici nella CP sono riassunti nella tabella 3.