G&H Come funziona il dispositivo Fibroscan?
NHA Il dispositivo Fibroscan (Echosens) funziona misurando la velocità delle onde di taglio. In questa tecnica, un’onda di 50-MHz viene fatta passare nel fegato da un piccolo trasduttore all’estremità di una sonda ecografica (figura 1). La sonda ha anche un trasduttore all’estremità che può misurare la velocità dell’onda di taglio (in metri al secondo) mentre quest’onda passa attraverso il fegato. La velocità dell’onda di taglio può quindi essere convertita in rigidità del fegato, che è espressa in kilopascal. Essenzialmente, la tecnologia misura la velocità dell’onda sonora che passa attraverso il fegato e poi converte questa misura in una misura della rigidità del fegato; l’intero processo è spesso indicato come elastografia epatica.
La sonda del dispositivo Fibroscan è posizionata in uno spazio intercostale vicino al lobo destro del fegato, e un’onda di 50-MHz è passata nel fegato da un piccolo trasduttore all’estremità della sonda. Il dispositivo misura quindi la velocità dell’onda di taglio (in metri al secondo) mentre quest’onda passa attraverso il fegato, e questa misura viene convertita in una misura della rigidità del fegato. (Immagine per gentile concessione di Echosens.)
G&H Quali sono i vantaggi del test Fibroscan rispetto alla biopsia epatica? In particolare, la biopsia epatica è stata utilizzata per valutare i pazienti con epatite virale (in particolare quelli con infezione da virus dell’epatite B o da virus dell’epatite C), per stadiare la malattia e per determinare se il trattamento deve essere perseguito. Gli svantaggi della biopsia sono che è un test invasivo, richiede che il paziente sia ricoverato per mezza giornata, è costoso ed è associato a certi rischi, come il dolore e il sanguinamento. (Mentre l’emorragia dovuta alla biopsia epatica non è comune, rappresenta un rischio significativo quando si verifica). Inoltre, una biopsia epatica campiona solo una parte molto piccola del fegato, il che può portare a una stadiazione errata se questo campione non è rappresentativo del resto del fegato. Così, la biopsia epatica può portare ad un errore di campionamento, che può risultare in una sopravvalutazione o sottovalutazione della fibrosi; l’errore di campionamento può verificarsi fino al 25-30% delle biopsie epatiche. Un altro limite della biopsia epatica è che diversi patologi possono interpretare lo stesso campione in modo diverso, il che può portare a discrepanze nella stadiazione della malattia epatica.
Viste queste limitazioni e il desiderio dei pazienti di evitare test invasivi, i ricercatori hanno fatto molto lavoro negli ultimi 10 anni per sviluppare test non invasivi che possono misurare la fibrosi epatica. Fibroscan è uno di questi test e offre diversi vantaggi rispetto alla biopsia epatica. Poiché Fibroscan è un test non invasivo, può essere eseguito al punto di cura, non c’è dolore e non è necessaria la sedazione. Inoltre, il test richiede solo 5-7 minuti per essere eseguito, è significativamente meno costoso della biopsia epatica e non è stato associato ad alcun effetto collaterale. Infine, i risultati del test sono istantanei, quindi i medici possono utilizzarli per prendere decisioni durante le visite dei pazienti.
G&H Quali pazienti sono candidati appropriati per il test Fibroscan?
NHA Il Fibroscan è un test utile in quasi tutti i pazienti in cui il medico desidera valutare la fibrosi epatica. Lo svantaggio principale del Fibroscan è che non può essere eseguito in tutti i pazienti. Le limitazioni tecniche del test precludono il suo utilizzo nei pazienti che hanno ascite, negli individui morbosamente obesi e/o nei pazienti che hanno grandi quantità di grasso sulla parete toracica. In questi gruppi, il test non può essere eseguito o i risultati non sono affidabili. L’affidabilità e la riproducibilità sono state ben caratterizzate per l’elastografia con Fibroscan, ed è importante assicurarsi che questi requisiti tecnici siano raggiunti per rendere validi i risultati della scansione. In particolare, un risultato valido richiede 8-10 misurazioni con un tasso di successo del 60% e un range interquartile inferiore a 0,3.
G&H Quali altri metodi non invasivi possono essere utilizzati dai medici per la misurazione della fibrosi epatica? Un metodo radiologico per misurare la fibrosi epatica è l’elastografia a risonanza magnetica (MR). Il vantaggio dell’elastografia a risonanza magnetica è che è molto accurata per misurare la rigidità del fegato; tuttavia, questo test richiede che i pazienti si sottopongano a una scansione a risonanza magnetica, e quindi non può essere eseguito al punto di cura. Il test di risonanza acustica ad impulsi di forza è un altro metodo radiologico per misurare la fibrosi epatica, ma questo metodo è ancora in fase di valutazione e non è ancora stato ampiamente adottato per uso clinico né negli Stati Uniti né in Europa.
In aggiunta ai test radiologici, diversi test non invasivi utilizzano biomarcatori del siero per determinare la fibrosi epatica. Questi test sfruttano il fatto che i cambiamenti nella rigidità del fegato portano a cambiamenti misurabili nei biomarcatori prodotti dal fegato. I test dei biomarcatori del siero misurano 1 o più di questi biomarcatori e cercano livelli elevati di quei biomarcatori che sono associati alla fibrosi. I test sierici più comuni per la stadiazione della fibrosi epatica sono HepaScore, FibroSure, l’indice FIB-4 e il test europeo della fibrosi epatica.
Diversi studi hanno valutato l’efficacia di questi test di biomarcatori sierici, sia in termini di confronto con il Fibroscan che di prestazioni quando sono utilizzati in combinazione con il Fibroscan. Questi studi hanno dimostrato che tutte queste tecnologie funzionano molto bene per la stadiazione dei pazienti con fibrosi nulla o minima; allo stesso modo, sono tutte molto buone nella stadiazione dei pazienti con fibrosi avanzata o cirrosi. Tuttavia, quando vengono utilizzati per valutare i pazienti con malattia di medio livello (cioè, stadio Metavir F2), questi test hanno caratteristiche di performance variabili e non funzionano bene come la biopsia epatica.
Un punto chiave da ricordare è che i test dei biomarcatori e i test radiologici non si escludono a vicenda, e molte linee guida ora raccomandano ai medici di eseguire sia un test del siero che un Fibroscan. Quando entrambi i test indicano una malattia lieve o assente, allora il risultato combinato è sia sensibile che specifico, e i medici possono avere fiducia in questo risultato. Allo stesso modo, quando entrambi i test indicano una malattia avanzata o significativa, questo risultato ha un’alta sensibilità, un’alta specificità e un alto valore predittivo. Quindi, i medici non devono pensare al Fibroscan e ai test dei biomarcatori del siero come a tecnologie concorrenti, ma come a tecnologie complementari.
G&H Dove è attualmente disponibile il Fibroscan?
NHA Il Fibroscan è disponibile quasi ovunque nel mondo oltre agli Stati Uniti. Il test Fibroscan è comune in tutta l’Europa e viene eseguito anche in Sud America, in Canada e in Asia, compresi Cina e Giappone. In molte di queste aree, il test Fibroscan è stato ampiamente adottato. Inoltre, sia la European Association for the Study of the Liver che la Asian Pacific Association for the Study of the Liver raccomandano l’utilizzo di test non invasivi come i test del siero e/o il Fibroscan, piuttosto che la biopsia epatica, per la valutazione iniziale dei pazienti con malattia epatica.
G&H Il dispositivo Fibroscan potrebbe essere approvato per l’uso negli Stati Uniti?
NHA Sì, gli studi di registrazione del Fibroscan sono stati completati e questo dispositivo è stato presentato alla US Food and Drug Administration (FDA) per l’approvazione. Questa domanda è attualmente in fase di revisione.
G&H L’approvazione del Fibroscan da parte della FDA cambierà il modo in cui i medici statunitensi gestiscono i pazienti con epatite?
NHA Sì, la disponibilità del dispositivo Fibroscan – in combinazione con l’avvento di nuovi trattamenti per l’infezione da HBV e HCV – ridurrà probabilmente la necessità della biopsia epatica. La stadiazione assoluta della malattia epatica diventa meno importante se i medici sono in grado di curare più del 75-80% dei pazienti utilizzando terapie meno tossiche, che è la tendenza che si sta sviluppando con i nuovi regimi di trattamento delle epatiti. In questo scenario, la capacità di escludere la cirrosi diventa più importante, e sia Fibroscan che altre tecnologie non invasive possono escludere la cirrosi altrettanto bene, se non meglio, della biopsia epatica. Pertanto, Fibroscan e il test dei biomarcatori del siero potrebbero essere utilizzati in combinazione per escludere i pazienti con cirrosi, il che permetterebbe a molti pazienti di evitare la biopsia: i pazienti che risultassero avere la cirrosi richiederebbero uno screening appropriato con endoscopia ed ecografia per il cancro del fegato, mentre i pazienti senza cirrosi potrebbero procedere al trattamento. Una volta che Fibroscan sarà approvato, sarà molto probabilmente utilizzato come strumento di screening in tutti i pazienti con malattia epatica, e cambierebbe assolutamente il modo in cui gli epatologi gestiscono questi pazienti.
G&H Il dispositivo Fibroscan ha qualche potenziale applicazione oltre alla misurazione della fibrosi epatica?
NHA In termini di applicazioni legate al fegato, Fibroscan è stato utilizzato non solo per misurare la fibrosi epatica, ma anche per valutare i pazienti con ipertensione portale, per valutare la ricorrenza della malattia dopo un trapianto di fegato e per prevedere la sopravvivenza nei pazienti con malattia epatica. Inoltre, questa tecnologia viene utilizzata per valutare i pazienti con cancro al seno, cancro alla prostata e altre malattie in cui la fibrosi gioca un ruolo importante.
G&H Quali ulteriori ricerche sono necessarie?
NHA Un’area di studio che dovrebbe essere perseguita è l’indagine su come la rigidità del fegato cambia nel tempo e cosa succede alla rigidità del fegato quando i pazienti sono sottoposti a trattamento. Uno studio longitudinale dovrebbe seguire i pazienti per un lungo periodo di tempo per vedere se la rigidità del fegato torna alla normalità una volta che la loro malattia è guarita.