Il dissanguamento attende una migliore definizione, non solo clinica ma anche fisiologica e biochimica. Asensio (1-4) lo ha descritto come la forma più estrema di emorragia, con una perdita di sangue iniziale del >40% e un’emorragia in corso che, se non controllata chirurgicamente, porterà alla morte. Sebbene i traumatologi riconoscano il dissanguamento come una sindrome (1-19), i suoi effetti multifattoriali sulla cellula, la microcircolazione, le cascate infiammatorie e le funzioni enzimatiche dipendenti dalla temperatura sia delle piastrine che delle vie di coagulazione rimangono da definire (1-7). L’arresto cardiopolmonare causato dallo shock o le lesioni massicce responsabili di una perdita di sangue superiore al >40% del volume totale del sangue con emorragia/esanguinamento in corso mettono in moto derangements cellulari e subcellulari poco compresi che si manifestano con il ciclo dell’ipotermia centrale, acidosi incessante e coagulopatia, che se ininterrotta porta rapidamente a una disritmia incontrollabile, alla “sindrome di declamping” e alla morte (1-19).
Lo shock e/o le lesioni massicce responsabili di grandi perdite di sangue avviano rapidamente il ciclo di ipotermia, acidosi e coagulopatia (1, 8-13) descritto da Moore (11) come il “sanguinoso ciclo vizioso”. Una quarta componente di questo ciclo è la disritmia, che di solito annuncia la morte del paziente ed è stata descritta da Asensio come la “tetrade letale” (1, 14-16). Riconoscendo che il sanguinoso circolo vizioso deve essere interrotto, Stone et al hanno descritto l’approccio “bailout”, inaugurando l’era delle procedure chirurgiche a tappe per la gestione dei pazienti gravemente feriti (8). Questo approccio è stato successivamente perfezionato da Rotondo et al con l’obiettivo di riportare il paziente in sala operatoria dopo che tutte le alterazioni fisiologiche erano state corrette (9).
Il lavoro di Stone et al che descrive l’approccio bailout non ha tuttavia fornito parametri intraoperatori, oltre all’osservazione della coagulopatia clinica, per selezionare i pazienti per questo approccio (8). Postoperatoriamente, il suo protocollo si concentrava sulle misurazioni della coagulazione – tempo di trombina (PT), tempo di tromboplastina parziale (PTT), tempo di coagulazione, conta delle piastrine e livelli di fibrinogeno – come unico fattore predittivo di quando riportare il paziente in sala operatoria. Oltre a considerare le alterazioni della coagulazione, Phillips ha identificato i pazienti che hanno subito una trasfusione massiccia superiore a 2 volte il loro volume di sangue stimato come pazienti a rischio di sviluppo di insufficienza d’organo, concentrandosi sul volume di trasfusione di 25 unità (17).
Dopo aver studiato una serie di 200 pazienti trattati con tecniche non ortodosse per interrompere la laparotomia e la triade di ipotermia, acidosi e coagulopatia, Burch et al hanno proposto un modello basato su parametri clinici e di laboratorio tra cui la temperatura del nucleo ≤32°C, il pH ≤7,09 e un volume medio di trasfusioni di globuli rossi confezionati (PRBC) di 22 unità (10). Hanno ipotizzato che questo modello potesse prevedere la sopravvivenza a 48 ore nei pazienti gravemente feriti sulla base di un modello di regressione lineare che identificava tassi di trasfusione di PRBC di circa 12,5 unità all’ora e pH. Inoltre, hanno avanzato il concetto di laparotomia abbreviata come approccio razionale a una situazione apparentemente senza speranza. Sharp e Locicero hanno rivisto i risultati in 39 pazienti (tra cui 31 che hanno subito una lesione epatica massiva) e hanno proposto un modello costituito da parametri oggettivi quali temperatura ≤33°C, pH ≥7,18, PT ≥16 secondi, PTT ≥50 secondi e volume medio di trasfusione ≥10 unità di sangue per indicare la necessità di un confezionamento precoce (18).
Rotondo et al hanno descritto un approccio multifase alla gestione dei pazienti dissanguati che hanno subito una lesione addominale. Tuttavia, nel loro gruppo di 46 pazienti, non hanno potuto identificare alcuna differenza statistica tra i 22 pazienti sottoposti a laparotomia definitiva e i 24 pazienti sottoposti a laparotomia di controllo del danno. Gli autori hanno quindi identificato un sottogruppo di lesioni massime composto da 22 pazienti, 9 dei quali sono stati sottoposti a laparotomia definitiva e 13 a laparotomia di controllo del danno. In questo gruppo di pazienti, il tasso di sopravvivenza nel gruppo di controllo del danno è stato del 77% contro l’11% nel gruppo di laparotomia definitiva (9).
Sulla base dei loro risultati, Rotondo et al hanno raccomandato 3 fasi per la gestione dei pazienti: 1) interruzione della laparotomia, 2) ritorno all’unità di terapia intensiva per la rianimazione dei volumi, con particolare attenzione alla risoluzione dell’acidosi e della coagulopatia, e 3) ritorno in sala operatoria per la rimozione del packing e il completamento delle riparazioni chirurgiche definitive. Hanno concluso che il controllo dei danni era un approccio promettente per aumentare la sopravvivenza nei pazienti dissanguati (9).
Interessante, gli autori non hanno identificato alcun parametro obiettivo durante la fase intraoperatoria del controllo dei danni. Hanno semplicemente descritto il loro approccio: “Quando, a giudizio del chirurgo più anziano, si sviluppavano segni di coagulopatia intraoperatoria, si applicava il confezionamento intraperitoneale ai siti di sanguinamento non chirurgico e alle lesioni viscerali persistentemente sanguinanti. La procedura è stata interrotta e le restanti riparazioni definitive sono state rinviate” (9). Recentemente, Johnson et al hanno confermato i risultati originali di Rotondo e le raccomandazioni basate su una serie di 24 pazienti della stessa istituzione (19).
Morris et al hanno descritto una serie di 107 pazienti sottoposti a celiotomia a stadi con confezionamento addominale e si sono concentrati sulle indicazioni e sui tempi della ricostruzione, sui criteri per il ritorno d’emergenza in sala operatoria, sulle complicazioni dopo la ricostruzione e sulla sindrome compartimentale addominale (12). Hanno proposto di procedere con la celiotomia di controllo del danno all’inizio dell’operazione in base alla temperatura del paziente <35°C, un deficit di base <14, e la presenza di emorragia medica.
Moore ha descritto la coagulopatia progressiva come il motivo più convincente per la laparotomia a tappe e ha analizzato i fattori predittivi di uno stato coagulopatico grave: PT e PTT misurati intraoperatoriamente >2 volte la norma, trasfusione massiccia e rapida di sangue superiore a 10 unità in 4 ore, shock cellulare persistente definito come un indice di consumo di ossigeno (VO2I) <110 mL/min/m2, livello di acido lattico >5 mmol/L, pH <7.2, deficit di base >14, e ipotermia del nucleo <34°C.
Di conseguenza, Cosgriff et al hanno postulato che la capacità di prevedere l’inizio della coagulopatia, uno dei componenti molto importanti del “circolo vizioso sanguinoso”, avrebbe implicazioni decisionali significative per quanto riguarda l’istituzione del controllo dei danni (13). Il loro modello predittivo per la coagulopatia pericolosa per la vita includeva una pressione sanguigna sistolica < 70 mm Hg, temperatura <34°C, pH <7.10, e Injury Severity Score (ISS) ≥25.
Chiaramente, nessun singolo modello può prevedere con precisione i tempi per l’istituzione del controllo dei danni (11, 8-13, 17-19). Un pH di < 7,09 o 7,10 o una temperatura interna di <33°C possono indicare che il “ciclo vizioso sanguinoso” è troppo avanzato per essere interrotto. Allo stesso modo, i livelli di PT, PTT, fibrinogeno e acido lattico misurati intraoperatoriamente sono difficili da ottenere. I risultati non vengono restituiti abbastanza rapidamente e gli studi di laboratorio non sono disponibili nelle sale operatorie di alcuni dei centri traumatologici più frequentati d’America. L’ISS, che è stato proposto in alcuni modelli (11), non è chiaramente un parametro utilizzabile intraoperatoriamente.
Di recente, Asensio e colleghi hanno riportato uno studio retrospettivo di 6 anni che ha coinvolto 548 pazienti ammessi con diagnosi di dissanguamento (1). I criteri per l’inclusione in questo studio erano una perdita di sangue minima stimata ≥2000 mL durante un’operazione di trauma, requisiti minimi di somministrazione di ≥1500 mL di PRBC durante la rianimazione iniziale e la diagnosi di dissanguamento. I dati raccolti comprendevano i dati demografici; i segni vitali pre-ospedalieri e di ammissione e i predittori fisiologici del risultato; il Revised Trauma Score, il punteggio della Glasgow Coma Scale e l’ISS; il volume dei fluidi rianimatori e la necessità della toracotomia nel dipartimento di emergenza; il volume dei fluidi somministrati in sala operatoria e la necessità della toracotomia in sala operatoria; gli organi feriti e le complicazioni intraoperatorie. L’82% delle ferite erano penetranti, e la maggior parte di queste (78%) erano ferite da arma da fuoco. Per tutti i pazienti, il Revised Trauma Score medio era 4,38, e l’ISS medio era 32, denotando una popolazione di pazienti fisiologicamente compromessa e gravemente ferita. In questa serie, i pazienti avevano un pH medio di 7,15 e una temperatura media di 34,3°C in sala operatoria e hanno ricevuto una media di 14.165 mL di cristalloidi, sangue ed emoderivati (1).
Dei 548 pazienti, 449 sono arrivati in sala operatoria vivi ma in condizioni critiche. Di questi, 281 sono morti, per un tasso di mortalità del 63%. In alternativa, si potrebbe affermare che è sopravvissuto il 37% di questi pazienti che altrimenti non avrebbero potuto vivere senza l’istituzione del controllo dei danni. Tra i sopravvissuti insoliti c’era un paziente che aveva un pH di 6,76, un altro con una temperatura di 32°C e un altro che ha avuto bisogno di un totale di 55 L di fluidi e sangue durante il suo corso in pronto soccorso e in sala operatoria (1).
Sulla base della loro vasta esperienza, gli autori hanno proposto un modello costituito da parametri intraoperatori oggettivi e facilmente seguibili come predittori del risultato e linee guida per quando istituire il controllo dei danni (1). I parametri di questo modello includono una temperatura della sala operatoria ≤34°C, un pH ≤7,2, un livello di bicarbonato sierico ≤15 mEq/L, un volume di trasfusione ≤4000 mL di PRBC, una sostituzione totale del sangue ≤5000 mL se sono stati usati sia PRBC che sangue intero, e una sostituzione totale dei fluidi della sala operatoria, compresi cristalloidi, sangue ed emoderivati ≤12.000 mL. Tutti questi predittori di esito sono stati convalidati statisticamente e considerati come i limiti superiori assoluti che sarebbero accettabili prima dell’istituzione del controllo dei danni.
Raccomandiamo vivamente un attento monitoraggio dei predittori intraoperatori di esito come convalidati all’interno delle nostre linee guida e raccomandiamo di seguire il nostro modello per l’istituzione del controllo dei danni il più presto possibile e sicuramente prima di raggiungere i limiti superiori di questi parametri. Non potremo mai sottolineare abbastanza la necessità di interrompere il prima possibile la procedura chirurgica iniziale, soprattutto nei pazienti che hanno una perdita di sangue stimata che si avvicina ai 5000 mL e in quelli che subiscono lesioni che sono note per causare il dissanguamento (1-7, 14-16).
L’obiettivo più importante dell’istituzione precoce del controllo dei danni è la sopravvivenza del paziente (1-19). Questi pazienti vengono poi riportati in sala operatoria quando le alterazioni fisiologiche come l’acidosi, l’ipotermia e la coagulopatia sono state corrette (1-19). Spesso, questi pazienti sperimentano l’addome aperto post-traumatico come una logica estensione della procedura di controllo dei danni. La gestione dell’addome aperto post-traumatico è piuttosto impegnativa, poiché questi pazienti continuano a perdere quantità significative di liquidi e calore attraverso l’addome aperto, spesso coperto da impacchi per la laparotomia e da una sacca endovenosa di plastica. Questo li espone allo sviluppo di fistole del tratto gastrointestinale, complicando ulteriormente la gestione dei fluidi (1).
Il controllo del danno implica il controllo immediato dell’emorragia pericolosa per la vita, il posizionamento di tubi toracici, il confezionamento toracico se necessario, la chiusura della pelle se il torace è stato aperto, il confezionamento epatico, la chiusura temporanea del duodeno e dei visceri cavi o la resezione rapida pinzata, il drenaggio delle lesioni pancreatiche, resezione rapida con punti metallici di lesioni pancreatiche se presenti a sinistra dell’arteria mesenterica superiore, splenectomia e nefrectomia rapide o occlusione dei loro peduncoli vascolari con una pinza vascolare lasciata in situ, uso di shunt intraluminali, e confezionamento addominale giudizioso con chiusure temporanee della parete addominale (1, 14-16).
Riconosciamo che resta ancora da fare una ricerca significativa per comprendere meglio i meccanismi cellulari e subcellulari innescati da shock profondo, dissanguamento, acidosi, ipotermia e coagulopatia. Con la consapevolezza di queste linee guida (7), siamo stati in grado di convalidare oggettivamente e statisticamente il nostro modello, rilevare miglioramenti in alcuni predittori di esito e migliorare il tempo di chiusura dell’addome aperto post-traumatico. Tuttavia, non siamo stati in grado di diminuire i tassi di mortalità in questi pazienti. Pertanto, la sfida continua è quella di continuare a identificare migliori predittori di esito, mezzi migliori di rianimazione, una maggiore comprensione delle alterazioni fisiologiche sostenute da questi pazienti e, soprattutto, una migliore tempistica per istituire il controllo dei danni. Solo allora potremo iniziare a ridurre l’alto tasso di mortalità di questi pazienti.