Discussione
Si pensa che le cisti sinoviali lombari derivino da instabilità segmentale, aumento del movimento anomalo e/o trauma. L’associazione tra le cisti sinoviali lombari e la spondilolistesi degenerativa, che è stata trovata nel 34% dei nostri pazienti, suggerisce che entrambe le patologie condividono un’eziologia comune.11 Si pensa che la spondilolistesi degenerativa derivi dalla progressiva degenerazione dello spazio discale con concomitante destabilizzazione del complesso delle faccette.21, 22 In questo contesto, l’ipermobilità e le lesioni microtraumatiche dell’articolazione delle faccette potrebbero teoricamente indurre la formazione e la crescita della cisti sinoviale. A sostegno di questa teoria c’è il fatto che sia la cisti sinoviale che la spondilolistesi degenerativa si trovano più comunemente a livello di L4-5, che è il segmento più caudale con articolazioni delle faccette orientate sagittalmente.6, 23, 24 Le percentuali di cisti sinoviali localizzate a L4-5 nelle serie chirurgiche pubblicate in precedenza vanno dal 56% all’82%.6, 7, 15, 16, 25 Nel nostro studio, le cisti sinoviali dei pazienti senza o con spondilolistesi erano localizzate a livelli simili, con il livello L4-5 come sede più comune (77% e 72% rispettivamente). Le altre cisti sinoviali erano distribuite quasi uniformemente tra L3-4 e L5-S1 (Tabella 1).
I nostri gruppi con e senza spondilolistesi erano comparabili per tutte le variabili cliniche preoperatorie (Tabella 1). Dopo la resezione minimamente invasiva della cisti sinoviale, i risultati del dolore radicolare nei periodi postoperatorio iniziale e tardivo non erano significativamente influenzati dalla presenza di una spondilolistesi degenerativa di grado 1 (Tabella 3). Tutti i pazienti con o senza spondilolistesi hanno avuto un risultato eccellente o buono tra la prima e l’ottava settimana post-operatoria. Dopo l’8a settimana post-operatoria, un risultato eccellente/buono combinato è stato mostrato nell’89% dei pazienti senza spondilolistesi e nel 75% dei pazienti con spondilolistesi. Diverse serie di cisti sinoviali chirurgiche che contenevano una proporzione significativa di pazienti con spondilolistesi degenerativa concomitante sono state pubblicate in precedenza (vedi Shah e Lutz, 2003). Tuttavia, a nostra conoscenza, solo lo studio di Epstein (2004) ha confrontato i risultati del dolore dopo la resezione della cisti sinoviale tra i pazienti con o senza spondilolistesi. Epstein (2004) ha riportato i dati di risultato basati sul chirurgo a 2 anni dopo la laminectomia senza fusione in 45 pazienti senza spondilolistesi e in 35 pazienti con spondilolistesi. Hanno riportato un risultato combinato di dolore eccellente/buono nel 58% dei pazienti senza spondilolistesi e nel 63% dei pazienti con spondilolistesi.
In letteratura sono stati pubblicati altri quattro studi sulla resezione mininvasiva delle cisti sinoviali attraverso divaricatori tubolari (Tabella 4). Le tecniche riportate in questi studi consistono in una decompressione attraverso un’incisione omolaterale16, 17 o controlaterale.15, 18 Il lavoro di Sehati et al. (2006) ha riportato i primi 19 pazienti con cisti sinoviali che sono stati operati dallo stesso autore senior del presente studio. Utilizzando i criteri di Macnab per valutare l’esito del dolore, tutti gli studi mininvasivi pubblicati finora hanno mostrato un esito eccellente/buono combinato nel 77% – 100% dei pazienti (Tabella 4). I pazienti con spondilolistesi di grado 1 riportati negli studi mininvasivi sono compresi tra l’11% e il 56% dei pazienti (Tabella 4). Il nostro studio è il primo a confrontare il risultato del dolore radicolare tra i pazienti con e senza spondilolistesi dopo la resezione mininvasiva della cisti sinoviale.
In questo studio, abbiamo scelto di dividere i dati di risultato in 2 finestre temporali postoperatorie per meglio rappresentare l’effetto del tempo dopo l’intervento chirurgico (Tabella 3). Tutti i pazienti tra la prima e l’ottava settimana postoperatoria hanno avuto un risultato eccellente o buono, il che significa che la decompressione e la resezione della cisti sinoviale hanno fornito un immediato sollievo dal dolore radicolare. Dopo l’ottava settimana postoperatoria, i dati sull’esito del dolore sono stati raccolti nel 75% dei pazienti operati e l’esito eccellente/buono combinato è sceso all’89%. Un risultato discreto o scarso è stato riscontrato in 6 dei 40 pazienti a > 8 settimane di follow-up ed è stato spiegato da nuove o recidive di cisti sinoviali in 2 pazienti, instabilità segmentale in 2 pazienti e un’ernia del disco in un paziente. Non c’è stata alcuna recidiva di cisti sinoviale nei pazienti con spondilolistesi.
L’assenza di progressione della spondilolistesi su misure radiologiche ad un follow-up medio di 1,2 ± 1,3 anni in 9 pazienti dimostra che la resezione mininvasiva della cisti sinoviale può essere fatta senza compromettere la stabilità segmentale in questi pazienti. Nessun aumento significativo della percentuale di slittamento è stato dimostrato anche con la decompressione mininvasiva in pazienti con stenosi lombare e una spondilolistesi degenerativa di grado 1.26 Tuttavia, l’aumento dell’instabilità segmentale in seguito alla decompressione mininvasiva rimane un rischio potenziale, poiché riportiamo 4 dei 9 pazienti senza spondilolistesi che hanno sviluppato una nuova spondilolistesi di grado 1 dopo un follow-up medio di 2,6 ± 2,1 anni. James et al. (2012) e Sukkarieh et al. (2015) hanno suggerito che un approccio facet sparing controlaterale ha meno probabilità di destabilizzare la colonna vertebrale rispetto ad un approccio ipsilaterale. Tuttavia gli studi di controllo randomizzati che confrontano gli approcci controlaterali e ipsilaterali non sono ancora stati pubblicati finora.
Il ruolo della fusione lombare per i pazienti con cisti sinoviali rimane poco chiaro. Recensioni sulla gestione della cisti sinoviale suggeriscono che la fusione lombare dovrebbe essere considerata in presenza di spondilolistesi degenerativa.9, 27 Il razionale dietro questa raccomandazione è che la recidiva della cisti sinoviale non è mai stata riportata con la fusione lombare13 e che la laminectomia e la fusione potrebbero produrre un migliore risultato clinico a lungo termine rispetto alla sola laminectomia per i pazienti con stenosi, cisti sinoviale e spondilolistesi.24, 27 Xu et al. (2010) hanno dimostrato che entro 2 anni dall’intervento, i pazienti con fusione strumentata hanno una minore incidenza di mal di schiena rispetto ai pazienti sottoposti a emilaminectomia o alla sola laminectomia. Tuttavia, la mancanza di studi prospettici randomizzati sull’esito della fusione in pazienti con cisti sinoviali preclude conclusioni definitive. Inoltre, devono essere considerati i rischi di malattia del livello adiacente, pseudoartrosi e infezione che possono essere associati alla fusione lombare. Secondo i nostri risultati, la presenza di una spondilolistesi degenerativa non era associata a un aumento significativo del rischio di recidiva della cisti sinoviale. Gli unici 2 pazienti della nostra serie che hanno presentato una cisti sinoviale nuova o ricorrente non avevano una spondilolistesi alla presentazione. Considerando che c’è un’alta percentuale di pazienti con cisti sinoviali con spondilolistesi (34% in questo studio), che l’esito del dolore radicolare non è influenzato dalla presenza di spondilolistesi dopo una resezione minimamente invasiva e che la percentuale di recidiva della cisti sinoviale è bassa dopo la decompressione (< 5 %),7 non pensiamo che la fusione lombare debba essere considerata la prima linea di trattamento nei pazienti con cisti sinoviale e spondilolistesi lombare degenerativa. È nostra opinione che la fusione lombare debba essere considerata quando vi è evidenza di un significativo movimento sagittale nell’imaging preoperatorio o nei casi in cui l’instabilità postoperatoria segue la decompressione. Inoltre, la fusione lombare può essere indicata quando la resezione minimamente invasiva della cisti sinoviale è seguita da recidiva della cisti sinoviale, sviluppo o progressione della spondilolistesi e dolore lombare meccanico refrattario e o radicolopatia.
I risultati del nostro studio devono essere interpretati alla luce dei seguenti limiti. A causa della natura retrospettiva dello studio, la durata del follow-up varia tra i pazienti. I dati sull’esito del dolore sono stati raccolti nel 75% dei pazienti dopo l’ottava settimana post-operatoria. I dati sull’esito radiologico sono stati raccolti nei pazienti post-operatori che si sono presentati con un reclamo di dolore lombare e la vera incidenza di una nuova spondilolistesi o di una progressione della spondilolistesi dopo la resezione mininvasiva della cisti sinoviale non può essere determinata con esattezza. Anche se la durata del follow-up variava tra i pazienti, un follow-up medio (SD) di 200 (175) settimane in 40 pazienti ha permesso di valutare meglio l’esito del dolore radicolare a lungo termine dopo la resezione mini-invasiva.