Rapporto del caso
Un uomo di 63 anni si è presentato al suo urologo con lamentele di urgenza urinaria improvvisa, dolore pelvico e disuria con diminuzione della forza del flusso urinario. Aveva avuto quattro sospette infezioni del tratto urinario negli ultimi 12 mesi. Le colture precedenti delle urine avevano coltivato Escherichia coli, e i suoi sintomi erano migliorati dopo il trattamento con antibiotici. Un esame fisico, compreso l’esame dei genitali e della prostata, non ha rivelato anomalie. Una striscia di test delle urine era positiva per sangue, leucociti, proteine in tracce e nitriti. Una procedura ad ultrasuoni per il residuo postumo eseguita in ufficio ha dimostrato un minimo residuo di urina, ma ha rivelato calcificazioni all’interno della vescica. Le sue urine sono state inviate per la coltura, e gli è stato prescritto sulfametoxazolo e trimetoprim a doppia forza e programmato per una cistoscopia ambulatoriale.
Alla cistoscopia, è stato visualizzato un grosso calcolo che riempiva l’intera vescica. Una tomografia computerizzata (CT) della pelvi è stata eseguita per caratterizzare ulteriormente il calcolo (Fig. 1). La TAC ha dimostrato una grande struttura calcifica tubolare a spirale, che misura fino a 7,0 per 5,2 cm in dimensioni complessive, all’interno della vescica urinaria. Sono stati notati un lieve ispessimento della parete della vescica e un artefatto da striscia dovuto all’artroplastica dell’anca sinistra.
Scansione TAC della pelvi, che dimostra un grande calcolo tubolare a spirale all’interno della vescica urinaria (freccia).
È stata eseguita una cistolitotomia aperta e il calcolo vescicale estratto è stato inviato al Laboratorio Metalli della Mayo Clinic di Rochester, MN, per l’analisi del calcolo vescicale. L’analisi degli 8,7 g di cristalli rimossi dal campione ha dimostrato una composizione del 90% di urato di ammonio e del 10% di acido urico. Durante l’elaborazione, si è notato che il nucleo del calcolo era costituito da due strutture tubolari morbide e gelatinose simili a un verme. Pertanto, il campione è stato trasferito al laboratorio di parassitologia della Mayo Clinic di Rochester, MN, per un’ulteriore identificazione. Al ricevimento, l’esemplare è stato notato essere giallo-verde a nero e cilindrico e avere creste circonferenziali anulari. Era stato precedentemente bisecato; l’oggetto ricostruito misurava circa 16 cm di lunghezza totale per 1,3 cm di larghezza massima.
Sul taglio in sezione, il campione ha rivelato una superficie di taglio gelatinosa da cui poteva essere espressa una piccola quantità di liquido chiaro. L’esame microscopico delle preparazioni tattili ottenute dalla superficie di taglio e dal fluido espresso ha rivelato occasionali cellule uroteliali scrostate e numerosi batteri e lieviti polimorfi. Non sono state rilevate uova di elminti.
Al sezionamento longitudinale, c’era un’apparente assenza di strutture interne grossolanamente distinguibili. Questo risultato, oltre alla mancanza di uova espresse e alla superficie di taglio gelatinosa dall’aspetto uniforme, ha sollevato il sospetto che il campione fosse un corpo estraneo non organico. Fortuitamente presente in laboratorio era un verme di gomma da pesca (Tiki-Stick, Pearl; Wave Industries, Lake Fork, TX) (5 in. di lunghezza) che era stato conservato in soluzione salina per circa 3 anni come parte di una collezione educativa. L’aspetto esterno e interno del verme artificiale e l’esemplare del paziente sono stati confrontati e sono risultati notevolmente simili (Fig. 2). Il confronto con un verme artificiale contenuto nella confezione originale ha fornito un punto di riferimento per le alterazioni che potrebbero verificarsi durante 3 anni di immersione nel liquido (Fig. 2).
(A sinistra) Vermi artificiali: A, fresco dalla confezione; B, dopo l’immersione in soluzione salina per 3 anni; C, campione del paziente. (Destra) Struttura interna del verme artificiale dopo l’immersione in soluzione salina per 3 anni (sinistra) e del campione del paziente (destra).
Nel tentativo di chiarire ulteriormente la natura del campione, l’analisi dello spettro infrarosso (IR) è stata condotta confrontando sezioni del campione del paziente con sezioni del verme artificiale da pesca. Gli spettri IR del verme da pesca artificiale di riferimento e del campione del paziente (corpo estraneo) erano indistinguibili, suggerendo che i polimeri di carbonio utilizzati per creare i due campioni erano praticamente identici (Fig. 3).
Spettri IR del campione del paziente confrontati con gli spettri IR di un verme da pesca artificiale.
All’appuntamento di follow-up post-operatorio del paziente, è stata discussa la natura del corpo estraneo. In seguito ha ammesso al suo urologo di essersi autoinserito un verme artificiale nell’uretra circa 3 anni prima. Tuttavia, si sentiva sicuro che era stato rimosso in quel momento e non trattenuto nella vescica.
La presenza di corpi estranei nella vescica è ben documentata nella letteratura medica (14). Essi sono generalmente inseriti dal paziente attraverso l’uretra a scopo di stimolazione erotica, curiosità o malattia psichiatrica; in alternativa, la fonte può essere iatrogena, come dispositivi medici trattenuti o che migrano (5, 9). Raramente, un trauma può anche introdurre corpi estranei, come i proiettili, nella vescica (6, 8). La formazione di calcoli vescicali intorno ai corpi estranei intravescicali, in particolare intorno ai dispositivi intrauterini che migrano, è ben documentata (1, 10). I pazienti con calcoli vescicali sono spesso asintomatici ma possono presentare ritenzione urinaria, coliche renali e infezioni ricorrenti del tratto urinario (7). In un precedente studio retrospettivo su pazienti sottoposti a terapia chirurgica per calcoli vescicali, gli organismi più comuni isolati dalle colture di urina preoperatorie erano Escherichia soli, Klebsiella e Streptococcus. Enterococcus faecalis, Pseudomonas aeruginosa, Citrobacter e Proteus mirabilis sono stati isolati meno frequentemente (7).
Oltre a quella dei corpi estranei, la diagnosi differenziale principale in questo caso era il verme parassita gigante del rene, Dioctophyma renale. Sebbene sia principalmente un parassita dei cani, l’infezione può verificarsi nell’uomo in seguito all’ingestione di pesce o rane poco cotte (3). Il verme di solito risiede nel rene destro; tuttavia, è stata documentata anche la migrazione verso altri siti del corpo, come l’espulsione dei vermi attraverso l’uretra, presumibilmente attraverso la vescica (13). Un’altra considerazione parassitaria è Ascaris lumbricoides, che è stato documentato per causare infezioni del sistema urogenitale, compresi i reni (2, 12) e la vescica (11). A. lumbricoides è stato anche riportato come probabile nidus per la formazione di un calcolo vescicale (4).
L’esemplare aveva una stretta somiglianza con il comune lombrico, in particolare perché sembrava avere simili creste anulari. I lombrichi possono a volte essere scambiati per parassiti e sono spesso sottoposti al laboratorio di parassitologia per l’identificazione. Un lombrico di queste dimensioni, tuttavia, sarebbe molto probabilmente maturo e caratterizzato da un clitello, una struttura a banda distinta utilizzata nella riproduzione sessuale che è tipicamente situata in un punto distante dalla testa di circa 1/3 della lunghezza totale. Mentre il clitello è spesso riprodotto nelle esche da pesca commerciali a forma di lombrico, non era presente nel campione del paziente o nel campione di laboratorio del verme da pesca artificiale. Non ci sono stati casi documentati di lombrichi che causano infezioni parassitarie in letteratura, e quelli sottoposti al laboratorio sono stati invariabilmente recuperati da una fonte esterna.
In conclusione, riportiamo un caso insolito di un corpo estraneo nella vescica urinaria che imitava un verme parassita. La natura del corpo estraneo in questo caso, un verme da pesca artificiale, ha presentato una sfida unica per il laboratorio di parassitologia. L’esemplare non era facilmente identificabile come un oggetto estraneo e infatti era stato fabbricato per simulare un organismo vivente. La presenza fortuita di un verme da pesca artificiale simile in laboratorio ha permesso un confronto esterno e interno dettagliato, nonché un’analisi parallela delle strutture polimeriche mediante spettri infrarossi. La via di ingresso più probabile è stata l’autoinserimento attraverso l’uretra nella vescica da parte del paziente.