Rapporto del caso
Un uomo di 20 anni si è presentato al nostro ospedale con un reclamo principale di palpitazioni, vertigini, debolezza, facile affaticamento e stanchezza generale. Gli era stata diagnosticata la depressione dal suo medico precedente e gli erano stati prescritti antidepressivi per 14 mesi. I suoi sintomi non erano cambiati né prima né dopo il trattamento con antidepressivi. L’esame fisico, le analisi di laboratorio, la radiografia del torace e l’ecocardiogramma non hanno evidenziato alcuna malattia cardiaca strutturale e/o organica clinicamente evidente, né una tachicardia sinusale patologica secondaria, come anemia o ipertiroidismo. Il suo asse delle onde P durante la tachicardia era simile a quello durante il ritmo sinusale, e sono state notate onde P alte durante la tachicardia, specialmente nelle derivazioni II, III e aVF (Fig. 1A e B) sull’elettrocardiogramma a 12 derivazioni. La sua frequenza cardiaca (FC) era superiore a 100 battiti al minuto (bpm) con uno sforzo minimo (Fig. 1B), il monitoraggio Holter di 24 ore ha dimostrato una FC media superiore a 90 bpm con palpitazioni, e ha mostrato una FC superiore a 130 bpm entro i primi 90 secondi di un protocollo Bruce standard sul test del tapis roulant (Tabella). Dato quanto sopra, gli fu diagnosticata la TSI.
Un elettrocardiogramma a 12 derivazioni a riposo (frequenza cardiaca 90 bpm) (A), sotto sforzo minimo (frequenza cardiaca 120 bpm) (B), sotto somministrazione endovenosa di un agonista beta-adrenergico (frequenza cardiaca 150 bpm) (C), e dopo la somministrazione di energia a radiofrequenza (frequenza cardiaca 130 bpm) (D). bpm: battiti al minuto
Tabella.
HR, Treadmill Test, BNP, e classe funzionale NYHA.
| Prima di RFCA | Dopo RFCA | |
|---|---|---|
| Battito cardiaco totale (battiti al giorno) | 141,144 | 112,322 |
| Frequenza cardiaca media da monitoraggio Holter 24 ore (bpm) | 98 | 78 |
| Tempo-HR>130 bpm (secondi) | 78 | 158 |
| ST-T change | nessuno | nessuno |
| BNP sierico (pg/dL) | 34 | 8 |
| Classe funzionaleNYHA | II | I |
HR: frequenza cardiaca, bpm; battiti al minuto, BNP: peptide natriuretico cerebrale, NYHA: New York Heart Association, RFCA: ablazione con catetere a radiofrequenza, Time-HR>130 bpm: frequenza cardiaca superiore a 130 bpm durante un protocollo Bruce standard sul test del tapis roulant
La sua concentrazione sierica di peptide natriuretico cerebrale (BNP) era elevata a 34 pg/dl, e la sua classe funzionale della New York Heart Association (NYHA) era di classe II all’ammissione (tabella). La sua TSI è stata quindi considerata refrattaria ai farmaci, compresa una somministrazione orale dei bloccanti beta-adrenergici bisoprololo 5 mg/d e verapamil 120 mg/d.
RFCA è stata eseguita guidata da un catetere multielettrodo array utilizzando il sistema di mappatura senza contatto EnSite™. Uno studio elettrofisiologico è stato eseguito prima e dopo la RFCA per verificare il meccanismo dell’aritmia e per escludere la coesistenza di altre aritmie. Utilizzando un bloccante e un agonista beta-adrenergico, la frequenza cardiaca è stata controllata tra 80 e 150 bpm prima e dopo la RFCA. La TSI con onde P alte durante la tachicardia nelle derivazioni II, III, e aVF è stata costantemente indotta da un agonista beta-adrenergico (Fig. 1C). Warm-up all’inizio e cool-down al termine del IST sono stati osservati sotto la somministrazione endovenosa di un bloccante beta-adrenergico e agonista, rispettivamente. Le mappe di attivazione dalle immagini EnSite™ hanno dimostrato in modo interessante che i siti di breakout (BOS) per HR inferiori o superiori a 100 bpm potevano essere facilmente e chiaramente separati (Fig. 2A e C). Dopo aver erogato energia a radiofrequenza per 30-60 secondi con una temperatura preimpostata di 50℃ e un limite di potenza di 30 W ai BOS durante una frequenza cardiaca superiore a 100 bpm, i BOS osservati durante una frequenza cardiaca superiore a 100 bpm si sono completamente spostati verso i siti per una frequenza cardiaca inferiore a 100 bpm (Fig. 2B e C), in accordo con la scomparsa delle onde P alte nelle derivazioni II, III e aVF (Fig. 1D).
Vista anteriore obliqua destra delle mappe EnSiteTM di tensione (A, B) e di attivazione (C) che mostrano l’atrio destro (RA). I siti di breakout (BOS) con una frequenza cardiaca (HR) inferiore (cerchio verde con 80 e 90) o superiore (cerchio giallo con 100, 110, 120, 130, 140 e 150) a 100 bpm potevano essere facilmente e chiaramente separati (A, C). L’area nel cerchio rosso con la linea tratteggiata era il sito target per l’ablazione con catetere a radiofrequenza (RFCA) (A, B). Dopo la RFCA, i BOS osservati durante una FC superiore a 100 bpm (cerchi gialli con 100, 110, 120, 130, 140, e 150) si sono completamente spostati nei siti per una FC inferiore a 100 bpm (cerchi verdi con 80 e 90) (B, C). bpm: battiti al minuto
Dopo aver trattato la TSI, i suoi sintomi invalidanti sono scomparsi costantemente. Il suo monitoraggio Holter di 24 ore e il protocollo standard Bruce sul test del tapis roulant hanno dimostrato una frequenza cardiaca media inferiore a 90 bpm senza sintomi e una frequenza cardiaca superiore a 130 bpm nei primi 90 secondi (tabella). La sua concentrazione di BNP nel siero e la classe funzionale NYHA si sono normalizzate rispettivamente a 8 pg/dl e alla classe I (Tabella). È rimasto bene senza alcun sintomo o farmaci, compresi gli antidepressivi, per due anni dal RFCA.