Più di un semplice livido: Riconoscere l’abuso fisico sui bambini

I lividi nei bambini rappresentano una sfida diagnostica per gli operatori sanitari. I lividi possono essere causati da una condizione medica sottostante, da una lesione accidentale o da un abuso fisico. Si stima che oltre il 50% dei bambini di età superiore a 1 anno abbia lividi dovuti a lesioni accidentali minori. Tuttavia, i lividi sono anche la lesione più comune nei bambini che hanno subito abusi fisici. Distinguere i lividi accidentali dalle lesioni inflitte può essere difficile per i medici. La letteratura recente offre linee guida per aiutare i professionisti medici a distinguere tra lividi da abusi e lividi accidentali. La letteratura suggerisce anche che i lividi possono essere il primo segno di abuso fisico e che c’è un legame tra le prime lesioni da abuso e le successive lesioni gravi. In quasi il 40% dei casi fatali o quasi fatali, i bambini abusati fisicamente avranno una storia di una lesione minore come i lividi, e una recente ricerca suggerisce che gli operatori sanitari sono spesso consapevoli della lesione minore. I medici hanno un’opportunità unica di identificare l’abuso prima che si aggravi, ma per intervenire efficacemente devono avere una buona comprensione di quando un livido può essere “più di un semplice livido”. Devono essere in grado di:
– Distinguere tra lesioni accidentali e traumi inflitti.
– Gestire neonati e bambini che presentano lividi sospetti.
– Apprezzare la gravità e il significato di qualsiasi livido in un neonato.

Rapporto del caso
In un caso che illustra l’importanza dell’intervento, un bambino di 2 mesi si è presentato al medico di famiglia con un gonfiore sul lato destro della testa. Non è stata riportata alcuna storia di trauma e il bambino appariva bene per il resto. La madre ha osservato che il bambino “sembrava livido facilmente” e che aveva notato dei lividi sulla fronte e sulla guancia, così come sulla punta delle dita qualche settimana prima. I lividi si sono risolti da allora.

Il bambino è nato a termine dopo una gravidanza senza problemi e ha ricevuto la vitamina K. Quando è stato esaminato nell’ufficio del medico di famiglia, il bambino sembrava stare bene ed era attento e attivo. L’unico reperto degno di nota era un cefaloematoma sul lato destro (Figura 1). Non sono state condotte indagini e il medico ha rassicurato la madre che il bambino sembrava stare bene.

Due settimane dopo, il bambino si è presentato al dipartimento di emergenza dell’ospedale locale. Non rispondeva e aveva le convulsioni. I genitori hanno dichiarato che nei giorni precedenti il bambino sembrava più assonnato e si alimentava meno. Il padre ha anche notato che un simile gonfiore del cuoio capelluto era apparso sul lato sinistro della testa del bambino il giorno prima della presentazione, anche se ancora una volta nessuna storia di trauma è stata fornita dai genitori.

Una TAC della testa ha rivelato emorragia subdurale acuta, edema cerebrale e fratture craniche biparietali (Figura 2). Un’indagine scheletrica ha rivelato ulteriori fratture in via di guarigione delle costole. Dati i segni di abuso, sono stati contattati i funzionari della protezione dell’infanzia ed è stata avviata un’indagine.

Distinguere i lividi accidentali da quelli inflitti
I lividi su un neonato o un bambino possono essere il motivo della visita medica o possono essere una scoperta accidentale. Quando si valutano i lividi, i clinici devono considerare le seguenti caratteristiche.

Sviluppo-mobile vs nonmobile
“Chi non fa la crociera, raramente ha lividi”. Il rischio di lividi è direttamente collegato al livello di mobilità indipendente di un bambino. Sugar e colleghi hanno esaminato quasi 1000 bambini sani di età inferiore ai 3 anni e hanno scoperto che i lividi sono rari nei bambini di età inferiore ai 6 mesi (0,6%) e rari nei bambini di età inferiore ai 9 mesi (1,7%).

Inoltre, quasi il 20% dei bambini, indipendentemente dall’età, che iniziano a gattonare e a camminare in crociera (camminare con supporto) sviluppano lividi, e oltre il 50% dei bambini che camminano autonomamente hanno lividi. Ci sono stati numerosi rapporti di casi di neonati che alla fine hanno subito una lesione fatale dopo essere stati trovati ad avere lividi minori, in alcuni casi un singolo livido, che non è stato indagato. Sheets e colleghi hanno condotto uno studio retrospettivo caso-controllo per determinare quanto spesso i neonati abusati hanno una precedente storia di lesioni. Hanno definito una lesione “sentinella” come “una lesione precedente riportata nell’anamnesi medica che era sospetta per l’abuso perché il bambino non era in grado di crocifiggere o la spiegazione non era plausibile”. I lividi erano la lesione sentinella più comune e sono stati trovati in quasi il 25% dei neonati con trauma cranico abusivo. In questo studio, gli operatori sanitari erano a conoscenza della lesione sentinella nel 42% dei casi di abuso. Come illustrato dal nostro caso, i lividi sul neonato erano storici e sembravano insignificanti, eppure alla fine si sono rivelati una ferita sentinella. Qualsiasi livido in un neonato non mobile, non importa quanto minore, dovrebbe richiedere ulteriori indagini.

Location-hard vs soft
I bambini mobili si trovano spesso ad avere lividi dovuti a traumi da attività infantili. I lividi accidentali si trovano più spesso su prominenze ossee dure, di solito sulla parte anteriore del corpo del bambino. I lividi accidentali in un bambino mobile si verificano più comunemente su stinchi, ginocchia, gomiti, fronte, naso, mento e cuoio capelluto occipitale. Nei bambini maltrattati, i lividi possono verificarsi ovunque sul corpo, anche se si trovano più comunemente sulla testa. Inoltre, i lividi inflitti si trovano spesso sulle parti morbide del corpo, vale a dire guance, orecchie, collo, tronco, natiche e braccia. Pierce e colleghi hanno ideato uno strumento di decisione clinica per prevedere la probabilità di abuso fisico nei bambini di età inferiore ai 4 anni ricoverati nell’unità di terapia intensiva pediatrica a causa di un trauma. Sono state confrontate le caratteristiche dei lividi dei traumi inflitti e accidentali, in particolare il numero di lividi e la loro posizione. I lividi predittivi di abuso sono stati trovati sulla regione del torso, dell’orecchio o del collo (TEN) nei bambini fino a 4 anni di età, o in qualsiasi posizione nei neonati sotto i 4 mesi di età. Dai loro dati, Pierce e colleghi hanno sviluppato lo strumento decisionale clinico basato sulla regione corporea TEN-4 e sull’età dei lividi, che pone tre domande di screening:
– Ci sono lividi nella regione TEN del corpo di un bambino fino a 4 anni di età?
– Ci sono lividi in qualsiasi parte del corpo di un bambino sotto i 4 mesi di età?
– C’è un incidente testimoniato confermato in un ambiente pubblico che spiega i lividi nella regione TEN di un bambino o in qualsiasi regione del neonato?

Questo modello è risultato avere una sensibilità del 97% e una specificità dell’84% per prevedere l’abuso. Come illustrato dal nostro case report, un’indagine sul primo caso di lividi, probabilmente inflitti, avrebbe potuto prevenire ulteriori lesioni da abuso.

Numero di lividi
Oltre il 50% dei bambini in movimento avrà dei lividi, ma quale numero di lividi è considerato normale? Nel già citato studio di Sugar e colleghi, i bambini in crociera presentavano da uno a cinque lividi e i bambini che camminavano avevano da uno a undici lividi (media 2,4 lividi per bambino ferito). La maggior parte di questi lividi (93%) sono stati trovati sopra prominenze ossee. Labbe e Caouette hanno studiato quasi 1500 bambini da 0 mesi a 17 anni e hanno scoperto che il 17% dei bambini aveva 5 lesioni cutanee e il 4% aveva 10 o più lesioni cutanee. Meno dell’1% del campione totale di bambini aveva 15 o più lesioni cutanee. La maggior parte delle lesioni cutanee erano lividi, ma i bambini presentavano anche abrasioni e graffi. Labbe e Caouette hanno concluso che era raro trovare 15 o più lesioni cutanee in qualsiasi bambino, ed era particolarmente raro trovare lividi in un bambino sotto i 9 mesi di età.

Macchie a schema o a grappolo
È ben accettato che le contusioni sulla pelle che raffigurano un oggetto o uno schema sono altamente sospette per un trauma inflitto. Per esempio, un livido lineare può indicare che il bambino è stato colpito con un oggetto simile a un bastone, e lividi lineari paralleli possono indicare che il bambino è stato schiaffeggiato con una mano. I gruppi di lividi si trovano spesso nei bambini abusati e si pensa che indichino ferite da difesa, o segni di presa, specialmente se si trovano sulla parte superiore delle braccia e sulle cosce esterne. Infine, la presenza di petecchie in associazione ai lividi è stata trovata come un forte indicatore di abuso. Nayak e colleghi hanno riferito di aver trovato petecchie più frequentemente nei casi di abuso (22%) che nei casi in cui l’abuso era stato escluso (2%). In questo studio, le petecchie erano 6 volte più frequenti nei bambini con lesioni inflitte. L’assenza di petecchie, tuttavia, non era un fattore significativo per escludere l’abuso.

Meccanismo della lesione
Se il meccanismo della lesione riportato durante l’anamnesi non è coerente con i lividi visti all’esame o con il livello di sviluppo del bambino, si dovrebbe considerare un abuso fisico. Inoltre, se la lesione non è stata assistita o se non è stata fornita alcuna spiegazione, può essere necessaria un’ulteriore valutazione, a seconda dei risultati fisici (ad esempio, lividi nella regione TEN). I bambini attivi e mobili cadono comunemente e, non a caso, le cadute provocano spesso lividi accidentali. Chang e Tsai hanno studiato il modello di lesioni craniofacciali associate a scivolamenti, inciampi e cadute in 750 bambini più giovani di 12 anni. La maggior parte delle lesioni erano nelle aree prominenti della parte anteriore della testa (fronte, naso, labbro superiore e mento) e nell’area occipitale, e il 98% dei pazienti non ha subito lesioni cerebrali o solo lievi.

Valutazione medica
Nel 2013, la Child and Youth Maltreatment Section della Canadian Pediatric Society ha pubblicato un punto pratico sulla valutazione medica dei lividi in casi sospetti di maltrattamento infantile. Gli autori hanno fornito un approccio completo basato sull’evidenza per valutare i lividi nei casi di maltrattamento infantile. Questo approccio include l’anamnesi, l’esame fisico e ulteriori indagini e consultazioni.

Storia
Oltre all’interrogatorio diretto sulla tempistica e sul meccanismo dei lividi notati su un bambino, il medico dovrebbe ottenere un’anamnesi completa per escludere un disturbo emorragico sottostante. Una storia di emorragie, lividi o altre lesioni dovrebbe essere documentata, insieme a qualsiasi storia di sanguinamento prolungato con epistassi, lesioni minori o procedure (ad esempio, circoncisione, estrazioni dentali), e qualsiasi recente malattia virale o storia di sintomi sistemici come febbre, pallore e affaticamento che potrebbero indicare una condizione medica sottostante (ad esempio, porpora trombocitopenica idiopatica, leucemia). I membri della famiglia con problemi di sanguinamento come menorragia, epistassi, o sanguinamento prolungato dopo la chirurgia o il parto dovrebbero essere identificati. Infine, un’anamnesi psicosociale completa dovrebbe essere documentata per identificare i fattori di rischio per il maltrattamento del bambino, compresa la giovane età dei genitori, l’uso di sostanze da parte dei genitori, la violenza domestica e i fattori di stress finanziario.

Esame fisico
Il ritrovamento di lividi significativi in un bambino, o qualsiasi livido in un neonato, giustifica un esame fisico completo. Il medico deve documentare chiaramente la posizione, la dimensione, il colore e la forma di qualsiasi livido, oltre all’aspetto generale del bambino e ai parametri di crescita (compresa la circonferenza della testa). L’intero corpo del bambino o del neonato dovrebbe essere esaminato a fondo per altre aree di lividi che potrebbero non essere immediatamente evidenti, specialmente sul tronco, il collo, le natiche, i genitali (incluso il frenulo), le mani, i piedi e dietro o sulle orecchie. La bocca e le narici richiedono un attento esame per qualsiasi trauma, specialmente nei neonati, poiché le lesioni intraorali e le emorragie nasali sono altamente sospette di abuso fisico. Qualsiasi evidenza di trauma addominale, tenerezza, distensione, masse anormali o epatosplenomegalia dovrebbe essere documentata. Il medico dovrebbe eseguire un esame muscolo-scheletrico completo, notando qualsiasi tenerezza, gonfiore, deformità o limitazioni di movimento. Anche lo stato neurologico del bambino deve essere documentato, specialmente se ci sono lividi sulla testa o sul viso.

Investigazione e consultazione
Qualsiasi livido in un neonato non mobile è un’emergenza medica che richiede un’indagine immediata. Lo screening iniziale di laboratorio deve includere un emocromo completo, il tempo di protrombina (PT), il rapporto internazionale normalizzato (INR), il tempo di tromboplastina parziale attivato (APTT), il fibrinogeno, i livelli dei fattori VIII e IX e i test per la malattia di von Willebrand. Questo pannello di screening iniziale valuta le condizioni ematologiche che sono più comuni di 1 su 500000. Ulteriori indagini di imaging possono essere indicate per valutare la possibilità di un trauma occulto alla testa o allo scheletro.

Tutti i lividi nei neonati e i lividi nei bambini mobili che non sembrano essere accidentali richiedono una consultazione urgente con un pediatra o un medico specializzato in maltrattamento infantile. Nella Columbia Britannica, i team SCAN (Suspected Child Abuse and Neglect) si trovano a Prince George, Kamloops, Surrey, Vancouver e Nanaimo. Ogni squadra è composta da medici, infermieri, assistenti sociali e psicologi esperti in maltrattamento infantile. I team SCAN operano in collaborazione con le forze dell’ordine locali e gli assistenti sociali per la protezione dei bambini. I medici che si occupano di abusi sui bambini possono sostenere i fornitori di assistenza sanitaria che sono preoccupati per un bambino e possono offrire consigli su specifici test di laboratorio e di imaging medico.

Rispondere ai servizi di protezione dei bambini
I medici sono tenuti per legge a segnalare situazioni che possono indicare abusi sui bambini. In BC, le segnalazioni vengono fatte al Ministero dei Bambini e dello Sviluppo Familiare o a un’autorità aborigena designata. Nonostante questo requisito legale, l’abuso fisico continua ad essere sotto-riportato dai fornitori di assistenza sanitaria. I lividi sono stati identificati come la più comune lesione sospetta non segnalata. In alcuni casi, la mancata segnalazione può essere dovuta al mancato riconoscimento delle lesioni da abuso; tuttavia, Sege e colleghi hanno scoperto che, sebbene i fornitori di assistenza sanitaria di base e gli esperti di abuso infantile fossero d’accordo sulla preoccupazione di abuso nell’81% dei casi, i fornitori di assistenza sanitaria di base non avrebbero riportato il 21% delle lesioni che gli esperti avrebbero riportato. L’underreporting può anche verificarsi se i medici sentono che riferire le loro preoccupazioni potrebbe compromettere il rapporto con il paziente e la relazione con le famiglie che è stata coltivata nel tempo. Il processo può essere facilitato spiegando ai caregiver che i lividi rappresentano una lesione che merita un’indagine medica e mantenendo l’attenzione sulla salute del bambino piuttosto che sui caregiver come potenziali colpevoli.

Sommario
Uno degli scenari clinici più impegnativi inizia con la scoperta di lividi inspiegabili in un paziente pediatrico durante un esame di routine. Il medico deve determinare se i lividi sono probabilmente accidentali, dovuti a una condizione medica sottostante, o il risultato di un abuso fisico. I lividi che suggeriscono un abuso fisico richiedono ulteriori indagini mediche e la segnalazione obbligatoria ai servizi di protezione dell’infanzia. Si raccomanda la consultazione con specialisti pediatrici o di maltrattamento infantile. Riconoscendo i lividi sospetti, gli operatori possono essere in grado di prevenire lesioni successive che potrebbero risultare in morbilità e mortalità significative.

Interessi concorrenti
Nessuno dichiarato.

Questo articolo è stato sottoposto a peer review.

Il dottor Chapple è il direttore di pediatria al Royal Inland Hospital di Kamloops e un istruttore clinico presso l’Università della British Columbia Southern Medical Program al campus Okanagan della UBC.