Articolo aggiornato il 27 luglio 2017
Contatti il controllo medico e riferisci che stai trasportando un uomo di 40 anni che stava giocando a walleyball quando ha iniziato a provare una nuova insorgenza di dolore al petto di livello 8/10 che si irradia al braccio sinistro. Il paziente è vigile e orientato, ma è in grave difficoltà. I suoi segni vitali sono altrimenti normali.
Un ECG a 12 derivazioni mostra che l’elevazione ST è presente nelle derivazioni II, III, aVF e V4r.
Il tempo di trasporto è di circa 20 minuti.
Sono state iniziate anche due flebo di grande diametro ad una velocità TKO. Lei informa il medico che vorrebbe somministrare la nitroglicerina, ma è preoccupato per il coinvolgimento del ventricolo destro e la dipendenza dal precarico.
Il medico di controllo raccomanda di somministrare al paziente un bolo di fluido di 250 mL prima della somministrazione dei nitrati e suggerisce di essere pronto a somministrare un altro litro per mantenere la pressione sanguigna sistolica sopra i 90 mm Hg e di monitorare i suoni polmonari del paziente per i cambiamenti. Il medico ti chiede poi di riferire qualsiasi cambiamento prima del tuo arrivo e che il team del laboratorio di cateterizzazione è stato chiamato.
Arresto cardiaco improvviso
all’arrivo al pronto soccorso, il paziente diventa apneico e senza polso. Il monitor EKG mostra una fibrillazione ventricolare. Mentre ti prepari a defibrillare il paziente, il tuo collega trova il pulsante “Codice blu” vicino all’ingresso dell’ambulanza e urla per chiedere assistenza.
Tu somministri quattro defibrillazioni intervallate dalla RCP e il paziente ritorna a un ritmo perfuso proprio mentre un lettino viene portato nella stanza dell’arresto cardiaco. Il cardiologo è già nella zona e comincia a preparare il suo team per il paziente.
In pochi minuti vengono ordinati gli esami di laboratorio, viene prelevato il sangue, viene effettuato un ECG toracico statico e il paziente viene portato al laboratorio di cateterizzazione. Il paziente va in arresto cardiaco altre tre volte prima che venga eseguita la sua angioplastica. La malattia coronarica del paziente è così avanzata che il laboratorio di cateterizzazione inserisce una pompa a palloncino intra-aortica e lo prepara per un innesto di bypass coronarico, mentre un’altra squadra viene chiamata per preparare la sala operatoria/suite.
Infarto del ventricolo destro
Gli esperti dell’EKG Club hanno creato questo caso per questi obiettivi di apprendimento:
- Base: Differenziare tra derivazioni inferiori, anteriori, settali e laterali.
- Intermedio: Identificazione dell’infarto del ventricolo destro e le modalità di trattamento.
- Avanzato: Identificazione dell’arteria colpevole nel paziente STEMI.
La risposta e il trattamento di questo caso sono stati eseguiti eccezionalmente bene. Educare il paziente e ottenere il suo consenso per il trasporto in un ospedale più lontano ma meglio attrezzato, ha messo in atto una catena di eventi che probabilmente ha portato al suo esito positivo.
Identificare l’RVI del paziente può anche aver evitato un esito negativo inutile. Se aveste dato nitroglicerina e morfina liberamente a questo paziente RVI, si sarebbe potuta verificare una grave ipotensione.
Durante l’ischemia cardiaca e l’infarto, il cuore si affida soprattutto al precarico per produrre una portata cardiaca adeguata. I ventricoli sono molto più efficienti quando sono precaricati durante la diastole, il momento in cui il cuore stesso è perfuso. Quando il ventricolo destro è stordito dall’infarto, è ancora più dipendente dal precarico per assicurare che il ventricolo sinistro sia precaricato. Senza questo, la pressione sanguigna precipiterà. La somministrazione di nitroglicerina a un paziente che dipende dal precarico potrebbe provocare una grave ipotensione che potrebbe impedire al sangue di circolare nelle arterie coronarie.
Iniziare due flebo di grande diametro è utile per somministrare un bolo così rapido. Anche se il paziente è peggiorato in fibrillazione ventricolare, è stato defibrillato, è stato sottoposto ad angioplastica, è stata inserita una pompa a palloncino, seguita da un intervento a cuore aperto, l’esito è stato comunque positivo.
Questi sono alcuni punti di insegnamento aggiuntivi per questo caso:
- Circa il 50% dei pazienti con infarto miocardico inferiore acuto non avrà una depressione ST precordiale o “cambiamenti reciproci”. Questi pazienti hanno il miglior risultato complessivo di tutti i sottogruppi di pazienti IMI. Hanno meno danni al miocardio, tassi più bassi di insufficienza cardiaca, shock cardiogeno e disritmie.
- Uno studio ha trovato la somma della depressione ST in V1-V6 per essere un fattore di rischio indipendente per un aumento della mortalità a 30 giorni. Per ogni 0,5 mV di depressione ST, la mortalità è aumentata del 36%. In questo grande studio, la somma della depressione ST precordiale era un predittore più potente del risultato rispetto alla quantità di elevazione ST delle derivazioni inferiori.
- L’arteria coronaria destra è l’arteria correlata all’infarto in circa il 70 per cento di tutti gli IMI indipendenti dai cambiamenti reciproci. Quando c’è la massima depressione ST nelle derivazioni V1-V3 rispetto a V4-V6, l’occlusione dell’arteria circonflessa sinistra è più prevalente. Quando la massima depressione ST precordiale si verifica in V4-V6 rispetto a V1-V3, questo è più comunemente associato a CAD multivaso. Questi pazienti richiedono un trattamento più aggressivo, come CABG e PTCA, nonostante un trattamento trombolitico iniziale apparentemente riuscito.
- L’infarto del ventricolo destro complica fino al 50% di tutti gli IMI. La diagnosi ED di infarto del RV è spesso suggerita da questi risultati clinici: ipotensione, campi polmonari chiari e JVD. Tuttavia, fino al 60 per cento dei pazienti con infarto del RV non avrà un compromesso emodinamico e la triade clinica descritta ha una sensibilità del 10-25 per cento.
- C’è un 31 per cento di mortalità in ospedale quando l’infarto del RV complica l’IMI rispetto al 6 per cento senza infarto del RV. Si ritiene che questo aumento del tasso di mortalità sia dovuto a una maggiore incidenza di VT e VF sostenuti, poiché il ventricolo destro può essere più disritmogeno del ventricolo sinistro.
- Anche se l’infarto posteriore è classicamente associato all’IMI, l’arteria coronaria sinistra alimenta la parete posteriore del LV nel 10-20% della popolazione. Questi pazienti hanno il ramo dell’arteria discendente posteriore del circonflesso sinistro invece dell’arteria coronaria destra.
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