Paracentesi guidata dagli ultrasuoni

Introduzione

I medici di emergenza eseguono la paracentesi addominale sia per il campionamento diagnostico del liquido peritoneale che per il drenaggio terapeutico di asciti sintomatiche di grande volume. La paracentesi guidata dagli ultrasuoni può potenzialmente migliorare la sicurezza e il successo della procedura.

Anche se la paracentesi con la tecnica tradizionale di riferimento è generalmente sicura, gli ultrasuoni permettono la visualizzazione dell’anatomia anormale da evitare, la tasca più profonda del liquido peritoneale e la conferma che l’eziologia della distensione addominale è l’ascite piuttosto che un altro processo patologico. Inoltre è facile da imparare e ha meno eventi avversi. Il rilevamento ecografico di appena 100 mL lo rende il gold standard per la diagnosi di ascite.1,2

Obiettivi di apprendimento

• Identificare le strutture anatomiche con gli ultrasuoni per evitare complicazioni dalla paracentesi.
• Visualizzare la più grande sacca di liquido con gli ultrasuoni per aumentare il successo della procedura.

Gli svantaggi della tecnica tradizionale sono: un prelievo efficace dipende dal volume del liquido, la distribuzione dell’ascite varia e le anse intestinali possono impedire il sito di ingresso.3,4 Il successo del drenaggio del liquido ascitico è del 44% e del 78% per volumi di 300 mL e 500 mL, rispettivamente, e mai quando i volumi sono inferiori a 50 mL, usando la tecnica tradizionale.3 Gli autori hanno concluso in un primo studio sulla paracentesi ecoguidata che, poiché le raccolte di fluido non erano coerenti tra i pazienti, non esisteva un unico sito ideale per la paracentesi alla cieca.4

In uno studio prospettico randomizzato eseguito da specializzandi in medicina d’urgenza alle prime armi, la paracentesi guidata dagli ultrasuoni rispetto alla tecnica tradizionale aveva un tasso di successo più elevato (95% contro 61%, P = 0,0003); inoltre, gli ultrasuoni identificavano anche altre patologie che imitavano l’ascite o non avevano fluido o ne avevano poco, risparmiando al paziente una procedura invasiva e potenzialmente dannosa.5 Un altro studio ha suggerito che l’esame fisico potrebbe non essere affidabile per diagnosticare l’ascite. Usando gli ultrasuoni come gold standard, l’esame fisico aveva una sensibilità dal 50% al 94% e una specificità dal 29% all’82% per diagnosticare l’ascite.6

In un’analisi retrospettiva di un database di 600 ospedali, la paracentesi guidata dagli ultrasuoni aveva minori eventi avversi di infezione post-paracentesi, ematoma e sieroma rispetto alla tecnica tradizionale (1,4% contro 4,7%, P = 0,01) e minori costi totali di ospedalizzazione.7

Indicazioni cliniche per la paracentesi

Le indicazioni per la paracentesi addominale includono:

• Sospetto di una peritonite batterica spontanea.
• Valutazione di nuova ascite o possibile malignità.
• Rilievo della dispnea o del disagio da ascite di grande volume.

Contraindicazioni

• Un addome chirurgico è una controindicazione assoluta alla paracentesi.

Le controindicazioni relative sono

• Trombocitopenia (conta delle piastrine < 20 x 10 uL)
• Coagulopatia (INR > 2.0)
• Coagulazione intravascolare disseminata
• Fibrinolisi primaria
• Gravidanza
• Vescica urinaria distesa
• Cellulite della parete addominale
• Cellulite intestinale distesa
• Distensione intestino o ileo massivo
• Aderenze intra-addominali

Considerazioni anatomiche

Anche se l’ecografia aumenta il successo della paracentesi permettendo di visualizzare una tasca piena di fluido.riempita di fluido, evitare alcune strutture anatomiche diminuisce le potenziali complicazioni. Il fegato e la milza precludono l’aspirazione del fluido dai quadranti superiori dell’addome e rischiano di essere perforati. Il quadrante inferiore destro contiene il cieco, che può essere facilmente perforato. Questo quadrante può anche contenere una cicatrice da appendicectomia, che potrebbe interferire con il libero flusso del fluido. La regione sovrapubica contiene la vescica, che può salire sopra la sinfisi pubica quando è distesa. La vescica deve essere decompressa mediante aspirazione o cateterizzazione prima della procedura. L’aspirazione laterale al muscolo retto evita di danneggiare i vasi epigastrici. Le cicatrici chirurgiche possono avere aderenze e intestino aderente che può essere inavvertitamente perforato.

Le complicazioni da paracentesi sono poco comuni ma includono emorragia (da 0% a 0,93%), ematoma della parete addominale, ematoma mesenterico, perforazione della vescica o dell’intestino, aneurisma dell’arteria epigastrica inferiore, lacerazione dei vasi (aorta, arteria mesenterica, arteria iliaca), ipotensione, infezione (0.58% a 0,63%), e perdita persistente di liquido ascitico (5%).8

Posizione del paziente e punti di riferimento

In genere, il paziente è in posizione supina o in un leggero decubito laterale con la testa sollevata per massimizzare il drenaggio. Le aree raccomandate per la tecnica tradizionale sono la linea mediana e 2 cm sotto l’ombelico o 4-5 cm superiori e mediali alla spina iliaca anteriore superiore in entrambi i quadranti inferiori. Utilizzare questi punti di riferimento con gli ultrasuoni per trovare la sacca di liquido più profonda. La scansione addominale dovrebbe essere fatta immediatamente prima della procedura con il paziente che rimane nella stessa posizione per la procedura.

Scansione per l’ascite

L’ecografia può essere usata staticamente per segnare il sito di entrata prima della paracentesi o dinamicamente per osservare l’ago entrare nella cavità peritoneale. Quest’ultimo è utile per le raccolte di fluido più piccole.

Utilizzare un trasduttore curvilineo a bassa frequenza da 2-5 MHz sotto l’impostazione addominale per la scansione dell’addome. L’ascite transudativa semplice è anecoica ed extraperitoneale. Le anse dell’intestino appaiono iperecogene e galleggeranno e peristalsi all’interno del fluido. L’intestino può avere un’ombra sporca, a seconda di quanto gas intraluminale è presente, e avere un peduncolo mesenterico. Il liquido ascitico complesso ha ecogenicità variabile a seconda della sua composizione, tra cui proteine, fibrina, leucociti ed eritrociti.

La vescica si trova nella linea mediana infraumbilica dell’addome con una cupola iperecoica e urina anecoica. Individuare dove si trova la più grande tasca di liquido ascitico e la parete addominale più sottile. Una tasca di fluido che è almeno 3 cm di profondità è adeguata per la procedura. Segnare questa tasca in due piani ortogonali se si usano gli ultrasuoni in modo statico.

Attrezzatura

La maggior parte dell’attrezzatura necessaria può essere trovata in un kit di lavaggio peritoneale.

• Guanti, camice
• Maschera, cuffia
• Copri sonda ecografica
• Macchina ecografica
• Antisettico
• Telo fenestrato
• Garza
• Lidocaina
• Siringhe: 10 mL, 60 mL
• Aghi da iniezione: 25 ga, 22 ga
• Scalpello, lama #11
• Catetere 8 F su 18 ga x 7.5″ ago
• Stopcock a 3 vie
• Set di tubi
• Sacco di drenaggio o contenitore per il vuoto
• Fiale per campioni (3)

Tecnica

• Preparare e drappeggiare il paziente in modo asettico.
• Anestetizzare la pelle facendo un siero. Anestetizzare fino al peritoneo lungo il tratto del catetere. Applicare una pressione negativa quando si fa avanzare l’ago.
• Fare un piccolo taglio nella pelle con il bisturi.
• Con la mano non dominante, applicare una trazione al sito di ingresso caudad o cefalad, creando una “traccia Z”. Una volta che il catetere viene rimosso alla fine della procedura e la pelle ritorna alla sua posizione normale, la traccia sarà indiretta, diminuendo la perdita persistente.
• Inserire il catetere sopra l’ago.
• Se si utilizzano gli ultrasuoni staticamente, inserire il catetere sopra l’ago perpendicolare al sito di ingresso mentre si applica una pressione negativa nella siringa.
• Se si utilizzano gli ultrasuoni dinamicamente, avere un’altra persona centro il nick al centro della sonda sterile vestito. Inserire il catetere sopra l’ago a 45 gradi rispetto alla sonda. Visualizzare il catetere che entra nella parete addominale e nel fluido mentre si applica una pressione negativa nella siringa.
• Una volta che la siringa si riempie facilmente, inserire il catetere sopra l’ago di 3 mm.
• Tenere il mozzo dell’ago e avanzare il catetere.
• Ritrarre l’ago.Collegare il rubinetto a 3 vie al catetere.
• Prelevare campioni di laboratorio con la siringa da 60 mL per un prelievo diagnostico.
• Collegare il tubo e collegare la sacca di drenaggio o la bottiglia del vuoto per un prelievo terapeutico.
• Rimuovere il catetere dopo aver raccolto la quantità di liquido desiderata. Applicare una pressione decisa e un bendaggio al sito di ingresso.

Laboratorio

A seconda del quadro clinico, i seguenti risultati possono essere inviati al laboratorio: Routine:

• Conta delle cellule e differenziale
• Cultura batterica
• Albumina
• Proteina
• Opzionale
• Macchia di Gram
• Trigliceridi
• Bilirubina
• Glucosio
• Amilasi
• Lattato deidrogenasi
• Citologia

Malattia

La causa più comune di ascite è la cirrosi (81%), seguita da tumori maligni (10%), insufficienza cardiaca (3%), tubercolosi (2%), emodialisi (1%), malattia pancreatica (1%) e altro (2%).10 Circa il 5% dei pazienti ha un’ascite mista, cioè liquido dovuto a più di una causa.10

Nell’ascite di nuova insorgenza, il gradiente siero-ascite albumina (SAAG) aiuta a determinare la presenza di ipertensione portale. La differenza tra il livello di albumina nel siero e il livello di albumina nell’ascite è il gradiente. Un gradiente > 1,1 g/dL suggerisce un’ascite transudativa da ipertensione portale, mentre un gradiente < 1,1 g suggerisce un’eziologia essudativa. Considerazioni meno comuni sono l’insufficienza epatica fulminante, la sindrome di Budd-Chiari, la trombosi della vena porta, la malattia occlusiva venosa, il fegato grasso della gravidanza, il mixedema e l’ascite mista.

Le cause di un basso gradiente includono la sindrome nefrosica, la carcinomatosi peritoneale, la peritonite tubercolosa, l’ascite pancreatica e la sierosite da malattia del tessuto connettivo. L’anamnesi di tumori al seno, al colon, gastrici o pancreatici o segni e sintomi di malignità fanno sospettare una carcinomatosi peritoneale. Il rubinetto può essere sanguinolento. La citologia può differenziare i tumori maligni.

I pazienti con ascite non complicata da cirrosi hanno una conta ascitica di globuli bianchi (WBC) < 500 cellule/mL. Nella peritonite batterica spontanea, il paziente avrà sintomi di febbre e dolore addominale e una conta dei globuli bianchi > 250 cellule/mL con più del 50% di leucociti polimorfonucleati (PMN). Il liquido ascitico può essere torbido. Una colorazione di Gram di solito non è utile, ma le colture sono utili.

Pitfalls

• Lasciare che il paziente si muova dopo aver segnato il sito di ingresso, con conseguente rubinetto secco o perforazione intestinale.
• Non mappare o identificare le strutture addominali, come intestino e vescica, portando alla perforazione.

Conclusione

L’ecografia può essere usata staticamente per la paracentesi per marcare la più grande tasca di liquido ascitico o usata dinamicamente per piccole raccolte di liquido, aumentando il successo della procedura. Può anche essere usato per identificare le strutture anatomiche da evitare.

Discrezioni dei collaboratori

Contribuenti

Il Dott. Scheer è un Ultrasound Fellow al SUNY Downstate, Kings County Hospital Center, Dipartimento di Medicina d’Emergenza. Il dott. Mehta è il direttore della borsa di studio di ecografia d’emergenza presso il SUNY Downstate/Kings County Hospital Center, dipartimento di medicina d’urgenza. Il dottor Secko è direttore della divisione di ecografia d’urgenza presso il SUNY Downstate, Kings County Hospital Center, Dipartimento di medicina d’urgenza. Il dott. Robert Solomon è redattore medico di ACEP News e redattore della serie Focus On, docente di base nella residenza di medicina d’urgenza presso l’Allegheny General Hospital di Pittsburgh e professore assistente presso il dipartimento di medicina d’urgenza della Temple University School of Medicine di Philadelphia.

Disclosures

Il dott. Mehta, il Dr. Secko e il Dr. Solomon hanno dichiarato di non avere relazioni significative o interessi finanziari in nessuna azienda commerciale che riguardi questo articolo.

Disclaimer

L’ACEP fa ogni sforzo per assicurare che i collaboratori dei programmi sponsorizzati dal College siano autorità competenti nei loro campi. I partecipanti sono comunque avvisati che le dichiarazioni e le opinioni espresse in questo articolo sono fornite come linee guida e non devono essere interpretate come politica del College. Il materiale qui contenuto non è inteso a stabilire una politica, una procedura o uno standard di cura. Le opinioni espresse in questo articolo sono quelle dei collaboratori e non necessariamente l’opinione o la raccomandazione dell’ACEP. Il Collegio declina ogni responsabilità per le conseguenze di qualsiasi azione intrapresa sulla base di tali dichiarazioni o opinioni.

1. Williams JW, Simel DL. L’esame clinico razionale. Questo paziente ha l’ascite? Come divinizzare il fluido nell’addome. JAMA. 1992;267(19):2645-2648.
2. Goldberg BB, Clearfield HR, Goodman GA, et al. Ultrasonic determination of ascites. Arch Intern Med. 1973;131(2):217-220.
3. Giacobene JW, Siler VE: Evaluation of diagnostic abdominal paracentesis with experimental and clinical studies. SurgGynecolObstet1960;110:676-686.
4. Bard C, Lafortune M, Breton G. Ascite: guida ecografica o paracentesi cieca? CMAJ. 1986;135(3):209-210.
5. Nazeer SR, Dewbre H, Miller AH. Paracentesi assistita da ultrasuoni eseguita da medici di emergenza vs la tecnica tradizionale: uno studio prospettico e randomizzato. Am J Emerg Med. 2005;23(3):363-367.
6. Cattau EL Jr, Benjamin SB, Knuff TE, Castell DO. L’accuratezza dell’esame fisico nella diagnosi di sospetta ascite. JAMA. 1982;247(8):1164.
7. Patel PA, Ernst FR, Gunnarsson CL. Valutazione delle complicazioni ospedaliere e dei costi associati all’uso della guida ecografica durante le procedure di paracentesi addominale. J Med Econ. 2012;15(1):1-7. Epub 2011 Oct 19.
8. Runyon BA. Paracentesi diagnostica e terapeutica. UpToDate. 8 settembre 2011. Web. 15 giugno 2012.
9. Runyon BA; AASLD Practice Guidelines Committee. Gestione dei pazienti adulti con ascite dovuta a cirrosi: un aggiornamento. Hepatology. 2009 Jun;49(6):2087-107.
10. Runyon BA, Montano AA, Akriviadis EA, Antillon MR, Irving MA, McHutchison JG. Il gradiente di albumina siero-ascite è superiore al concetto di essudato-trasudato nella diagnosi differenziale di ascite. Ann Intern Med. 1992 Aug 1;117(3):215-20.
11. Shlamovitz GZ, Paracentesi. Medscape. 9 maggio 2012. Web. 10 giugno 2012.
12. Hwang JQ, Kimberly HH, Liteplo AS, Sajed D. An Evidence-Based Approach To Emergency Ultrasound. Medicina d’emergenza pratica. Mar 2011.
13. Promes SB. Capitolo 54. Paracentesi. In: Reichman EF, Simon RR, eds. Procedure di medicina d’urgenza. New York: McGraw-Hill; 2004. http://www.accessemergencymedicine.com/content.aspx?aID=51430. Accessed June 11, 2012.
14. Dewitz A, Jones R, Goldstein J. Chapter 20. Ulteriori procedure guidate dagli ultrasuoni. In: Blaivas M, Ma OJ, Mateer JR, eds. Emergency Ultrasound. 2a ed. New York: McGraw-Hill; 2008. http://www.accessemergencymedicine.com/content.aspx?aID=105418. Accessed June 11, 2012.

Domanda ECM disponibile online

Il test ECM e il modulo di valutazione basato su questo articolo si trovano online su www.ACEP.org/focuson.

Il partecipante dovrebbe, nell’ordine, rivedere gli obiettivi di apprendimento, leggere l’articolo e completare il post-test/formulario di valutazione ECM per ricevere i crediti. Ci vorrà circa 1 ora per completarlo. Sarete in grado di stampare il vostro certificato ECM immediatamente.

Il credito per questa attività ECM è disponibile fino al 30 novembre 2015.