Una breve discussione di Jonathan Krant, MD, GHLF e CreakyJoints Chief Medical Director
Dr. Krant è un reumatologo con 20 anni di esperienza clinica nella gestione di un servizio accademico.
Osteoartrite
L’osteoartrite (OA, DJD) è una condizione ampiamente definita causata dalla perdita della cartilagine articolare e dalla degradazione dell’osso sottostante. Tipicamente non infiammatoria, l’OA deriva dal greco ‘osteo’ (osso) e ‘itis’ (infiammazione) – alcuni ritengono che l’osteoartrosi sia una caratterizzazione più accurata dello stato della malattia.
C’è l’OA ‘nodale’ (tipicamente i nodi di Heberden e Bouchard delle piccole articolazioni delle mani), così come la meno comune OA ‘erosiva’, comunemente considerata di natura infiammatoria. I fattori di rischio per l’OA primaria includono la genetica (con una maggiore incidenza tra i figli gemelli di genitori affetti), lo stress meccanico (incluso il disallineamento), la perdita di cartilagine e le cause neurogeniche della malattia. L’OA secondaria si osserva frequentemente nel contesto dell’artrite reumatoide, della gotta, del diabete, dell’ipotiroidismo e delle infezioni, tra le altre cause.
La cartilagine articolare è costituita da un materiale simile a una spugna chiamato proteoglicano, che assorbe i liquidi e li espelle sotto la forza di compressione. Le alterazioni nella biologia del proteoglicano si traducono sia in un maggiore contenuto di fluidi che in una diminuzione della comprimibilità. Man mano che la capacità di resistere al carico diminuisce, l’impatto dello stress sull’osso sottostante (subcondrale) aumenta, con eventuale degenerazione cistica e formazione di speroni.
Questo inevitabile processo di cedimento della cartilagine, restringimento dello spazio articolare ed erosione ossea porta a dolore con la deambulazione (in particolare coinvolgendo le anche, le ginocchia e la colonna lombare) e una significativa disabilità. I noti correlati clinici di intolleranza all’esercizio fisico, aumento di peso, immobilità e alterazione dell’umore sono ben noti a 27 milioni di americani (o più) la cui OA rappresenta il 25% delle visite mediche e il 50% dell’uso di FANS su prescrizione.
Ci sono prove inequivocabili a sostegno della combinazione di perdita di peso, esercizio fisico, uso di analgesici (orali, iniettabili e topici), nonché di dispositivi di assistenza (ortesi, bastoni) per i pazienti con OA. L’iniezione articolare con derivati dell’acido ialuronico “viscoelastico” fornisce un beneficio temporaneo per alcuni, mentre l’uso orale di FANS (ibuprofene, Naprosyn e simili) è benefico, ma non senza un rischio significativo di emorragia gastrointestinale e di compromissione della funzione renale se assunto continuamente per 6 settimane o più. Il Tylenol può conferire un minor rischio di eventi avversi e ha buone proprietà analgesiche se assunto a dosi terapeutiche complete.
I FANS topici (diclofenac in gocce o gel da strofinare nella capsula articolare, per esempio) hanno dimostrato un beneficio, e ci sono limitate prove cliniche basate su studi che supportano integratori alimentari specifici per la gestione della malattia di OA.
Uno dei grandi misteri per i medici che gestiscono i pazienti con OA è l’apparente discrepanza tra l’aspetto radiografico avanzato della malattia e le sue caratteristiche cliniche. Nonostante la virtuale anatomia “osso su osso”, alcuni pazienti continuano a correre, andare in bicicletta, fare escursioni e competere negli sport di racchetta, mentre altri, con un carico di malattia meno evidente a livello radiografico, sono drammaticamente più colpiti. Le condizioni di comorbilità, la tolleranza ai farmaci (specialmente con gli analgesici oppioidi), la riluttanza ad abbracciare il cambiamento comportamentale e altri problemi di gestione rendono l’OA una condizione impegnativa, sia per il paziente che per il medico.
Artrite reumatoide
L’artrite reumatoide (RA) è la malattia autoimmune prototipica, caratterizzata dai cinque segni cardinali dell’infiammazione (calore, rossore, gonfiore, sensibilità e diminuzione della funzionalità).
Anche se le articolazioni e i sistemi d’organo sono frequentemente colpiti, la fatica, la febbre episodica e il malessere che accompagnano l’inizio della malattia sono caratteristiche invalidanti con un impatto significativo sui pazienti con una nuova diagnosi di RA. Di solito si verifica in persone di età compresa tra i venticinque e i cinquant’anni (con una predominanza femminile di 2:1), l’AR si verifica nell’1-2% della popolazione mondiale con occasionali variazioni di prevalenza.
Questa breve discussione affronterà la genetica della suscettibilità alla malattia, le caratteristiche cliniche e le opzioni terapeutiche per i pazienti con AR, comprese le aree controverse del riconoscimento della malattia e le strategie utilizzate per trattare la malattia con variazioni di attività clinica. Le controversie che circondano l’accesso e la distribuzione sono anche discusse.
Si pensa che l’AR sia il risultato di una combinazione di fattori di rischio genetici specifici e di esposizioni ambientali che mettono gli individui a rischio. Il locus HLA-DR4 è un marker di suscettibilità genetica stabilito, con il fattore reumatoide IgM (RF) un biomarcatore plasmatico di malattia comunemente riscontrato. Le interleuchine, specialmente IL-1 e IL-6 sono citochine note prodotte da cellule attivate implicate nell’attività della malattia, e la velocità di sedimentazione eritrocitaria (VES), la proteina C-reattiva (CRP), la conta delle piastrine e il fibrinogeno sono marcatori non specifici dell’infiammazione, spesso monitorati nei pazienti sia prima che dopo l’intervento terapeutico come marcatori surrogati della risposta clinica. Una varietà di infezioni sono state implicate come possibili precipitanti della malattia in individui geneticamente suscettibili, comprese le infezioni respiratorie superiori virali e da micoplasmi. I pazienti con malattia precoce possono riferire l’insorgenza esplosiva di gonfiore articolare più febbre, affaticamento e malessere generalizzato. Al contrario, alcuni pazienti con RA non sviluppano mai queste caratteristiche ‘complete’ e si presentano con sintomi piuttosto indolenti (dolori, tenerezza, indolenzimento) che tendono a persistere ad un basso livello di attività della malattia.
Le strategie terapeutiche sono un argomento di dibattito nella comunità reumatologica. Per i pazienti con esordio esplosivo della malattia, vengono frequentemente prescritte dosi moderate di prednisone o prednisolone, insieme a FANS per un intervallo di quattro-sei settimane. Una mancanza di risposta o la persistenza delle caratteristiche cliniche può portare alla prescrizione di un DMARD (metotrexato, idrossiclorochina, azulfadina) in aggiunta ai DMARD, FANS più/meno steroidi. I pazienti possono essere trattati in questo modo per un massimo di 12 settimane prima di prendere in considerazione la terapia biologica.
I biologici che prendono di mira elementi selettivi del percorso infiammatorio, possono essere aggiunti entro la 12a settimana di attività di malattia in corso. Ci sono una varietà di molecole disponibili per il reumatologo curante, inclusi regimi basati su sq e infusione di antagonisti del TNF, inibitori di IL-1 e IL-6 e, se l’evidenza dell’attività di malattia persiste, una terapia selettiva con inibitori delle cellule B disponibile per infusione. La terapia orale che ha come obiettivo la via della janus chinasi è diventata disponibile di recente, e i benefici potenziali dello sviluppo di terapie mirate ed efficaci da usare in combinazione con il DMARD di fondo (con eventi avversi limitati) è diventato il Santo Graal dello sviluppo dei farmaci in questo campo.
I lati negativi della terapia parenterale per l’artrite reumatoide (e i suoi cugini, le spondiloartropatie infiammatorie) sono legioni. Le reazioni al sito di iniezione con la terapia sottocutanea con tasso di sedimentazione eritrocitaria (VES), l’infezione di basso grado, le potenziali interazioni farmacologiche e la malignità sono aree che attirano una sorveglianza attiva sia da parte dei pazienti che dei medici. La tempistica ideale per la somministrazione del farmaco, il valore della persistenza con un agente (rispetto al passaggio all’interno della classe o a un’altra classe di farmaci) è un’altra area di intensa discussione.
Sforzi legislativi per rendere il farmaco disponibile per gli indigenti (queste molecole possono costare fino a 30.000 dollari l’anno), e il cambiamento degli algoritmi tra i piani di indennità per l’accesso al farmaco continuano a evolversi. Ci sono barriere significative all’accesso attraverso i continenti, basate su variazioni di budget e tolleranza al rischio tra le agenzie sanitarie all’estero. Infine, i requisiti per una spedizione sicura, compreso il mantenimento della catena del freddo e la manipolazione delicata delle proteine fragili sono anche impedimenti significativi alla distribuzione dei farmaci.
L’elemento più importante nel dialogo che coinvolge la RA è il riconoscimento precoce della malattia. Comprendere le manifestazioni proteiformi della malattia, sia i fenotipi ad esordio esplosivo che quelli indolenti, così come i diversi approcci alla gestione della malattia, costituiscono l’arte e la scienza della gestione dell’AR.