Necrosi avascolare della testa del femore

Anatomia clinicamente rilevante

vedi: Anatomia dell’anca

Meccanismo di lesione / processo patologico

La necrosi avascolare della testa del femore, conosciuta anche come osteonecrosi, anche se questo termine non è più molto usato, è caratterizzata da aree variabili di osso trabecolare e midollo osseo morti, che si estendono fino alla placca subcondrale e la includono. Il più delle volte è la regione anterolaterale della testa del femore ad essere colpita, ma nessuna zona è necessariamente risparmiata. Questa malattia si osserva spesso in pazienti della terza, quarta e quinta decade. Più i pazienti sono anziani, minore è la possibilità di rivascolarizzazione. Possiamo anche affermare che la maggior parte delle lesioni radiograficamente evidenti progrediscono fino al collasso della testa del femore. Il primo segno di questo cedimento meccanico è il segno della mezzaluna, che rappresenta la separazione della placca subcondrale dall’osso cancelloso necrotico sottostante. Dopo che la testa femorale è collassata, la maggior parte dei pazienti ha una progressione clinica che porta alla necessità di una sostituzione totale dell’anca.
La fisiopatologia della necrosi avascolare della testa femorale non è stata completamente spiegata. In alcuni pazienti c’è stata chiaramente una causa diretta (trauma, radiazioni,..), mentre in altri la fisiopatologia è ancora incerta. La necrosi avascolare della testa del femore è stata spesso descritta come una malattia multifattoriale. È associata in alcuni casi a una predilezione genetica così come a un’esposizione a certi fattori di rischio. I fattori di rischio più comuni sono l’assunzione di corticosteroidi, l’uso di alcol, il fumo e varie malattie croniche. I pazienti con il virus dell’immunodeficienza umana sono anche a più alto rischio per lo sviluppo della necrosi avascolare della testa del femore. Bisogna anche notare che l’osteonecrosi è una complicazione (rara) della gravidanza. Molti di questi casi sono inizialmente mal diagnosticati come osteoporosi transitoria dell’anca.

Procedure diagnostiche

È molto importante che la necrosi avascolare sia diagnosticata precocemente nel processo della malattia, poiché il successo del trattamento è legato allo stadio in cui inizia il trattamento stesso.
Ci sono diverse modalità diagnostiche possibili:

Storia ed esame fisico

I pazienti sono spesso visti a causa del dolore all’inguine, ma i sintomi possono anche irradiarsi al ginocchio o alle natiche. All’esame, c’è di solito un range di movimento doloroso, specialmente nella rotazione interna forzata. È anche importante rintracciare eventuali fattori di rischio prima dell’inizio dell’esame. Gli investigatori devono diffidare della necrosi avascolare in qualsiasi paziente che abbia dolore all’anca, risultati radiografici negativi e uno qualsiasi dei fattori di rischio descritti sopra. Anche l’altra anca deve essere valutata.

Valutazione radiografica

Quando le radiografie standard anteroposteriore e laterale a gamba di rana mostrano un’evidente necrosi avascolare della testa del femore, non è necessario eseguire una RMN.

Risonanza Magnetica

Questo è il metodo migliore per i casi che sono radiograficamente occulti o non evidenti sulle radiografie. È stato trovato essere 99%sensibile e 98% specifico per questa malattia.

Gestione / interventi

La gestione della necrosi avascolare della testa del femore varia da conservativa (non operativa) a invasiva (operativa). Fattori come l’età del paziente, la soglia di dolore/disagio, la gravità della necrosi, l’integrità o il collasso della superficie articolare e le comorbilità.

Le gestioni conservative sono la terapia fisica, la limitazione del peso, la cessazione dell’alcool, la sospensione della terapia steroidea, i farmaci per il controllo del dolore e la terapia farmacologica mirata, tra gli altri.

Trattamento non chirurgico

Osservazione o carico protetto

Si crede che questo metodo rallenti la progressione della necrosi avascolare in modo che la testa del femore non collassi. Tuttavia, più dell’80% delle anche colpite progrediscono verso il collasso della testa femorale e l’artrite entro quattro anni dalla diagnosi. Ci sono vari metodi per ridurre il carico del peso. Il concetto di questo metodo è quello di ridurre le forze sull’articolazione dell’anca. Questo trattamento (interventistico) ha varie modalità, come un bastone, una stampella, un deambulatore o due stampelle.
La maggior parte degli studi ha però dimostrato che il trattamento non operativo dà scarsi risultati. L’unica condizione per la quale il supporto protetto del peso potrebbe essere efficace è una lesione di tipo A.

Trattamento farmacologico

Vasodilatatori, per esempio iloprost (PGI2), sono usati per ridurre la pressione intraossea e aumentare così il flusso sanguigno.

Le statine agiscono per diminuire la differenziazione delle cellule staminali in cellule adipose, riducendo la pressione intraossea per una migliore perfusione.

Anticoagulanti, per esempio enoxaparina, sono usati per ridurre la pressione intraossea.

Gli anticoagulanti, come l’enoxaparina, sono usati per prevenire la progressione dell’osteonecrosi dovuta all’ipercoagulabilità e agli eventi tromboembolici.

I bifosfonati, come l’alendronato, impediscono l’azione degli osteoclasti riducendo così il riassorbimento osseo.

I farmaci per il dolore come i FANS e gli oppioidi per la modulazione del dolore. Nonostante le iniezioni intra-articolari di steroidi siano agenti antidolorifici ad azione rapida, sono normalmente di breve durata e il loro uso può causare un significativo peggioramento della necrosi avascolare.

Terapia fisica

Vedi pagina della necrosi avascolare

Stimolazione elettrica ha dimostrato sperimentalmente di migliorare l’osteogenesi e la neovascolarizzazione, nonché di alterare il turnover osseo.
Si possono descrivere tre metodi diversi:

• Stimolazione non invasiva a campo elettromagnetico pulsato
• Stimolazione a corrente diretta dell’area necrotica attraverso l’inserimento di un elettrodo al momento di una decompressione del nucleo
• Stimolazione non invasiva a corrente diretta mediante accoppiamento capacitivo dopo una decompressione del nucleo

La stimolazione elettrica rimane sperimentale per il trattamento della necrosi avascolare della testa del femore. Sono necessari ulteriori studi per definire il dosaggio ottimale, l’applicazione e i tempi del trattamento.

Trattamento operativo

Ci sono diversi modi possibili per trattare la necrosi avascolare dell’anca: decompressione del nucleo, decompressione del nucleo con stimolazione elettrica, osteotomia, innesto osseo non vascolarizzato e innesti vascolarizzati. Gli interventi di conservazione dell’articolazione sono la decompressione del nucleo, l’osteotomia, gli innesti ossei e l’uso di terapie cellulari; mentre gli interventi ricostruttivi sono l’artroplastica.

Raccomandazioni per il trattamento

Tutte le tabelle sono tratte da: MA Mont, LC Jones and DS Hungerford, Non-traumatic avascular necrosis of the femoral head: ten years later, J Bone Joint Surg Am. 2006;88:1117-1132

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