Mild Obstructive Sleep Apnea Syndrome Should be Treated (Italiano)

INTRODUZIONE

Quel poco che ricordo dal liceo riguardo alla tecnica di dibattito consiste nell’adagio dei Gesuiti, “definisci i tuoi termini”. Di conseguenza, inizierò esaminando i possibili criteri in base ai quali l’apnea ostruttiva del sonno (OSA) potrebbe essere considerata di grado “lieve”. I vari attributi legati all’OSA includono la presenza di sintomi (più frequentemente, l’ipersonnia), così come vari parametri ottenuti dal polisonnogramma notturno. Questi ultimi includono il grado di desaturazione dell’ossiemoglobina, che potrebbe comprendere il nadir di saturazione, il tempo totale di sonno (TST) al di sotto di una certa saturazione, o la saturazione media; l’indice di risveglio associato al respiro o l’indice di apnea-ipopnea (AHI). Anche se la definizione di OSA “lieve” potrebbe essere oggetto di un proprio dibattito, l’American Academy of Sleep Medicine ha, di fatto, preso posizione in merito.1 Vengono utilizzati due criteri: la sonnolenza, che deve essere assente o di grado lieve (si verifica solo in situazioni sedentarie), e l’AHI, che deve essere compreso tra 5 e 15 eventi per ora di sonno. Purtroppo, l’OSA lieve nella ricerca clinica è stata quasi universalmente definita solo in termini di AHI, di solito quello nell’intervallo 5-15. Questa definizione deve quindi essere sufficiente per gli scopi di questo dibattito.

Avendo definito l’OSA lieve, inquadrerò la mia argomentazione per il trattamento di questo grado di apnea del sonno delineando le prove che: (1) l’OSA lieve può causare sintomi; (2) l’OSA lieve può portare a conseguenze negative; (3) l’OSA lieve può essere trattata; e (4) trattare l’OSA lieve può portare a risultati migliori. Fortunatamente, ci sono ora diversi studi di popolazione che possono aiutarci in questo sforzo. Per quanto riguarda i sintomi, i dati dello Sleep Heart Health Study2 hanno dimostrato una relazione significativa tra AHI e sonnolenza misurata dalla Epworth Sleepiness Scale (ESS).3 Rispetto ai soggetti con AHI <5, i valori medi dell’ESS aumentavano costantemente con l’aumentare della categoria di gravità dell’OSA da “minima” a “grave”; con la sonnolenza definita come ESS ≥11, il 28% dei soggetti con AHI tra 5 e 15 erano sonnolenti rispetto al 21% di quelli con AHI <5.2 I dati del Wisconsin Sleep Cohort Study sono ancora più intriganti: i soggetti con russamento ma AHI <5, presumibilmente un grado di respirazione disturbata dal sonno considerevolmente inferiore a “lieve”, avevano significativamente più reclami di eccessiva sonnolenza diurna, risveglio non rinfrescato, e sonnolenza incontrollabile che interferisce con la vita (tutti ≥2 giorni/settimana) rispetto ai controlli non russatori.4 Lo Sleep Heart Health Study ha anche dimostrato un significativo peggioramento della qualità della vita nei soggetti con OSA lieve.5 Rispetto ai controlli, l’odds ratio per i soggetti con AHI compreso tra 5 e 15 che riportavano una scarsa qualità della vita sulla Medical Outcomes Study 36-item Short-Form health survey (SF-36)6 Vitality Scale era 1,20 (95% intervallo di confidenza o CI, 1,02-1,43).

Gli stessi due studi di popolazione (Sleep Heart Health e Wisconsin Sleep Cohort) hanno fornito importanti informazioni che collegano l’OSA lieve con esiti cardiovascolari e metabolici negativi. I dati trasversali del primo studio hanno dimostrato una relazione lineare tra pressione sanguigna e AHI a partire dal grado più lieve di gravità: la prevalenza di ipertensione era del 43% per AHI < 1,5, del 53% per AHI tra 1,5 e 4,9, e del 59% per AHI tra 5 e 14,9; questa relazione si è mantenuta anche dopo la correzione per l’indice di massa corporea (BMI).7 I dati prospettici della Wisconsin Sleep Cohort hanno dimostrato una relazione ancora più forte in termini di incidenza a 4 anni di sviluppo di ipertensione: rispetto ai soggetti con AHI=0, gli odds ratio (e gli intervalli di confidenza al 95%) per l’ipertensione incidente erano 1.42 (1,13-1,78) per AHI tra 0,1 e 4,9 e 2,03 (1,29 – 3,17) per AHI tra 5 e 14,9.8 Gli stessi ricercatori avevano precedentemente dimostrato una relazione di prevalenza cross-sectional,9 così come diversi altri gruppi che hanno analizzato altre popolazioni.10,11

Risultati simili sono stati ottenuti in indagini trasversali sulla prevalenza delle malattie cardiovascolari. Lo Sleep Heart Health Study ha dimostrato una relazione “lineare modesta e significativa” tra le probabilità relative di malattia cardiovascolare (malattia coronarica, insufficienza cardiaca e ictus) e il quartile di AHI, a partire dal quartile più lieve (AHI = 1,4-4,4).12 Finora sono disponibili pochi studi che esaminano il rischio incidente di malattia cardiovascolare nell’OSA, e nessuno include un gruppo ben caratterizzato con OSA lieve. Per esempio, Peker e altri hanno riportato i dati prospettici di un gruppo di 182 uomini di mezza età della coorte della clinica del sonno di Göteborg, entrati nello studio senza malattia cardiovascolare.13 I pazienti con OSA non completamente trattata avevano più eventi cardiovascolari incidenti rispetto ai controlli dopo 7 anni di follow-up, ma la gravità dell’OSA non era misurata accuratamente secondo gli standard odierni: l’indice di desaturazione dell’ossigeno nel gruppo OSA era 16,5 ± 15,3 (media ± deviazione standard o SD), suggerendo un livello di malattia prevalentemente lieve-moderato. Inoltre, Marin e colleghi hanno pubblicato dati osservazionali prospettici su 403 pazienti con OSA da lieve a moderata non trattata (AHI tra 5 e 30) rispetto a 264 controlli, e hanno dimostrato una tendenza all’aumento degli eventi cardiovascolari fatali e non fatali nel gruppo dei pazienti dopo circa 9 anni di follow-up.14 Si spera che le future pubblicazioni del Wisconsin Sleep Cohort, dello Sleep Heart Health Study o di altri studi prospettici in corso forniscano maggiori informazioni su questo tema.

Tre rapporti illustrano una possibile associazione tra resistenza all’insulina/intolleranza al glucosio e OSA lieve. Uno ha esaminato un sottoinsieme (n= 2.656) dello Sleep Heart Health Study in cui tutti gli arruolati sono stati sottoposti a determinazioni della glicemia a digiuno, seguite da una sfida con 75 grammi di glucosio e dalla determinazione del glucosio a 2 ore in 1.930 soggetti.15 L’odds ratio aggiustato per il glucosio a digiuno elevato (come marker di intolleranza al glucosio) era 1,27 (95% CI, 0,98-1,64) per i soggetti con AHI tra 5 e 15 rispetto ai controlli (AHI <5), e c’era una tendenza generale significativa con l’aumento della gravità di AHI. L’odds ratio per un glucosio anormale a 2 ore era 0,88 (95% CI, 0,88-1,35) nel gruppo OSA lieve, ma di nuovo con una tendenza generale significativa. Il secondo studio, di Ip e colleghi, ha esaminato i livelli di insulina a digiuno e il metodo di valutazione del modello di omeostasi (HOMA-IR) come indici di resistenza all’insulina in 270 pazienti.16 Tutti sono stati inviati per la valutazione di una possibile OSA e nessuno aveva una storia di diabete diagnosticata dal medico. Utilizzando la regressione lineare multipla, hanno dimostrato che l’AHI era un determinante indipendente della resistenza all’insulina sia nei soggetti obesi che in quelli magri. L’ultimo studio ha esaminato il diabete mellito a 4 anni in 978 soggetti della Wisconsin Sleep Cohort.17 L’odds ratio per lo sviluppo del diabete per i soggetti con AHI tra 5 e 15, rispetto a quelli con AHI <5, era 1,83 (95% CI, 1,07-3,11) quando aggiustato per sesso ed età; quando aggiustato per sesso, età e circonferenza vita, la significatività statistica era persa (odds ratio, 1,25; 95% CI, 0,75-2,07). Tuttavia, è nota una relazione tra il grasso viscerale (e quindi la circonferenza della vita) e l’OSA;18 inoltre, è noto che il grasso viscerale regredisce dopo il trattamento dell’OSA.19 Di conseguenza, l’aggiustamento per la circonferenza della vita in questo studio potrebbe effettivamente aver oscurato una relazione in buona fede con il diabete incidente.

Sono disponibili anche prove di supporto che non sono di natura epidemiologica. Tre piccoli studi sui marcatori sonografici carotidei di aterosclerosi precoce hanno dimostrato anomalie nell’OSA lieve. Tutti hanno definito la gravità lieve come un AHI compreso tra 5 e 19; l’AHI osservato era 12,9 ± 3,8 (media ± SD) in uno studio,20 11,0 ± 0,9 (media ± errore standard della media, o SEM) nel secondo,21 e 16,2 ± 1,7 (media ± SD) nel terzo,22 aderendo così ampiamente alla mia definizione operativa di OSA lieve. Quest’ultimo studio ha anche dimostrato differenze in un indice separato di aterosclerosi precoce, la velocità dell’onda di polso carotideo-femorale.22 Più recentemente, Duchna e collaboratori hanno studiato 10 controlli normali e 10 pazienti con OSA lieve (AHI tra 5 e 15) rispetto alla massima vasodilatazione endotelio-dipendente alla bradichinina.23 Questo indice di disfunzione dell’endotelio vascolare precoce era anormale nell’OSA lieve rispetto ai controlli, e migliorò significativamente dopo il trattamento CPAP in 7 dei pazienti OSA lieve. Infine, un’indagine su larga scala derivata dallo Sleep Heart Health Study ha esaminato 1.037 soggetti anziani attraverso la misurazione ecografica del diametro dell’arteria brachiale al basale e la percentuale di dilatazione mediata dal flusso.24 Una relazione dose-risposta era presente tra entrambe le misure di disfunzione endoteliale e l’AHI quando corretta per le variabili demografiche, partendo dal grado più lieve di OSA. Tuttavia, queste relazioni non erano significative quando si aggiungevano aggiustamenti per il BMI e il colesterolo sierico.

La questione se l’OSA lieve sia trattabile può essere affrontata in breve tempo. I trattamenti “life-style” come la perdita di peso ed evitare l’alcool e i farmaci depressivi respiratori vicino all’ora di andare a letto hanno un ruolo aggiuntivo, ma non sono considerati modalità terapeutiche primarie.25 L’addestramento alla posizione del sonno in quegli individui che hanno dimostrato di avere una OSA significativa solo in posizione supina è di solito facilmente realizzabile (a meno che la malattia muscoloscheletrica renda il sonno non supino troppo scomodo) ed efficace.25-27 I dispositivi di avanzamento mandibolare hanno dimostrato di essere opzioni valide nel trattamento dell’OSA lieve, e forse nessun altro argomento nella medicina del sonno è stato sottoposto a così tante revisioni sistematiche e meta-analisi come questa modalità terapeutica. Queste comprendono revisioni del 1995 e del 2005 e parametri pratici dell’American Academy of Sleep Medicine,28-31 una revisione della Cochrane Collaboration,32 e revisioni sistematiche di Hoekema et al,33 Ng et al,34 e Hoffstein.35 Tutte le analisi indicano che i dispositivi di avanzamento mandibolare sono appropriati per il trattamento dell’OSA lieve, a condizione che l’efficacia sia verificata in ogni singolo paziente, e che la conformità al trattamento auto-riferita sia elevata (spesso superiore rispetto al trattamento a pressione positiva delle vie aeree). Il trattamento chirurgico convenzionale dell’OSA comprende l’uvulopalatofaringoplastica per l’ostruzione orofaringea con o senza la procedura della base della lingua per affrontare l’ostruzione ipofaringea. I parametri pratici e una revisione dell’American Academy of Sleep Medicine di circa 10 anni fa non sostenevano l’uso di routine di queste procedure per il trattamento dell’OSA,36,37 e una recente revisione della Cochrane Collaboration ha sostenuto tale raccomandazione.38 Una discussione approfondita della chirurgia per l’OSA lieve esula dallo scopo di questo articolo, salvo notare che può essere efficace in alcuni pazienti e quindi evita la necessità di valutare la compliance. Infine, la pressione positiva delle vie aeree (PAP) rimane lo standard di riferimento per il trattamento dell’OSA, in quanto un miglioramento significativo degli eventi respiratori ostruttivi è virtualmente garantito finché il dispositivo viene effettivamente indossato.39 I pazienti con OSA lieve, in particolare quelli asintomatici, possono essere significativamente meno inclini a usare il loro dispositivo PAP rispetto agli individui con OSA più grave, o più sintomatica.40 Tuttavia, molteplici studi clinici in pazienti con gradi relativamente lievi di OSA hanno ancora dimostrato che una sostanziale compliance è probabile (Tabella 1).41-45 Data la disponibilità di queste molteplici modalità di trattamento efficaci, sembra chiaro che l’OSA lieve può essere trattata nella maggior parte dei pazienti.