Nutrizione
La malnutrizione energetica proteica (PEM) è molto diffusa nei bambini che hanno subito un disastro naturale o causato dall’uomo ed è una delle principali cause di morte in questi bambini. Il tasso di mortalità (CFR) per la maggior parte delle malattie infettive, tra cui morbillo, malaria, diarrea e infezioni respiratorie acute, aumenta drammaticamente nei bambini che sono anche afflitti da PEM. I bambini da 0 a 5 anni sono i più a rischio.12 Anche una denutrizione lieve o moderata può contribuire significativamente alla morte dei bambini in emergenze o disastri complessi.13,14 La PEM nei bambini dopo un disastro è spesso il risultato di un’esacerbazione delle condizioni di carestia sottostanti che esistevano in quella popolazione prima del disastro. Tali condizioni di carestia post-disastro possono essere previste sulla base della comprensione delle condizioni socioeconomiche della popolazione prima dell’evento. Le condizioni preesistenti che evolveranno in carestia includono povertà diffusa; morte intrattabile; sottoccupazione; e un’alta prevalenza di malnutrizione, con una percentuale da moderata a grande della popolazione pediatrica che era abitualmente sottoalimentata e sperimentava la fame e l’inedia. Purtroppo, questa non è una condizione insolita in molti paesi in via di sviluppo del mondo di oggi. La prevalenza della PEM è direttamente proporzionale al tasso di mortalità grezza nella popolazione infantile sottostante. La PEM in meno del 5% della popolazione infantile è associata a un tasso di mortalità grezza inferiore a 0,9 morti/1000 al mese. Al contrario, una prevalenza di PEM superiore al 40% nella popolazione pediatrica sottostante si riflette generalmente in un tasso di mortalità grezza di 30-40/1000 al mese, un aumento di oltre il 4000%.
Un team di valutazione del disastro che arriva sul posto dovrebbe essere preparato a valutare lo stato nutrizionale della popolazione pediatrica. Le valutazioni nutrizionali dei bambini in queste situazioni si concentrano sui cambiamenti del peso del bambino in relazione alla sua altezza (peso per altezza). Peso e altezza sono facilmente, rapidamente e accuratamente misurati in popolazioni campione di bambini. Il peso è più sensibile dell’altezza ai cambiamenti improvvisi nella disponibilità di cibo. Le misurazioni WFH sono anche appropriate per valutare l’efficacia dei programmi di alimentazione. Le misurazioni dell’altezza per età (HFA) riflettono una carenza nutrizionale più cronica, e un HFA anormale viene definito “stunting”. Entrambe le misurazioni WFH e HFA vengono confrontate con i valori normali stabiliti per la particolare popolazione da valutare (una popolazione di riferimento), e i risultati vengono riportati come punteggi Z. I punteggi Z sono il numero di deviazioni standard (SD) che il paziente ha al di sopra o al di sotto della mediana rispetto alla popolazione di riferimento.
Nelle popolazioni ben nutrite, meno del 3% dei bambini di età inferiore ai 5 anni ha punteggi Z di WFH inferiori a -2, o 2 SD sotto la mediana. Nei paesi in cui i bambini sperimentano normalmente un certo grado di denutrizione, fino al 5% di quelli con meno di 5 anni hanno punteggi WFH Z inferiori a -2. Esiste un’emergenza nutrizionale se più dell’8% dei punteggi WFH Z tra questi bambini molto piccoli sono inferiori a -2. La prevalenza di PEM moderata o grave in un campione casuale di bambini con meno di 5 anni è un forte indicatore di questa condizione nella popolazione sottostante. Le cause di morte dei bambini con PEM grave includono disidratazione, infezione, ipotermia, insufficienza cardiaca e anemia grave. Infezione respiratoria acuta, infezione del tratto urinario, morbillo, diarrea (infettiva o malassorbita), malaria, infezioni della pelle e sepsi sono più comuni e più fatali nei bambini con PEM. I sintomi clinici come la febbre e il dolore possono essere mascherati. Per esempio, il morbillo nei bambini con PEM può avere un CFR fino al 30% (un <5% CFR è visto in bambini sani e ben nutriti). Le infezioni devono sempre essere sospettate nei bambini con PEM e trattate in modo aggressivo.
La termoregolazione è compromessa nei bambini con PEM; quindi, devono essere incoraggiate coperte extra e il co-sleeping con la madre, e questi bambini non devono essere lavati. La PEM si traduce anche in riserve di glucosio limitate e gluconeogenesi alterata. L’ipoglicemia accompagna spesso l’infezione. L’insufficienza cardiaca congestizia (CHF) può essere vista come secondaria al sovraccarico di liquidi che può verificarsi nel processo di reidratazione dei bambini con gastroenterite e disidratazione. L’insufficienza cardiaca può anche derivare da una grave anemia con insufficienza di rendimento elevato, disturbi elettrolitici, beriberi umido da carenza di tiamina, o atrofia del muscolo cardiaco associata a una prolungata privazione di proteine. L’anemia da lieve a moderata è molto ben tollerata in questi bambini; non dovrebbero essere somministrate trasfusioni perché queste spesso provocano l’insufficienza cardiaca da sovraccarico di liquidi. La diagnosi di disidratazione può essere complicata perché questi bambini sono spesso edematosi per ipoproteinemia. Possono essere flaccidi, apatici o persino incoscienti. L’alta prevalenza di PEM e l’aumentata incidenza di malattie infettive spiegano gran parte dell’eccesso di mortalità visto nei bambini dopo un disastro, in particolare se diventano sfollati o rifugiati.
Le carenze di micronutrienti, tra cui ferro, vitamina A, vitamina C, niacina e tiamina, sono spesso viste nei bambini rifugiati o sfollati dopo disastri o emergenze complesse. Questi bambini possono avere anemia, scorbuto, pellagra o beriberi. Le carenze nutrizionali possono persistere nei bambini cronicamente sfollati.15,16 Più di due terzi dei bambini in un campo profughi palestinese sono risultati anemici.17
Se la valutazione iniziale della popolazione di base dei bambini colpiti dal disastro o dall’emergenza complessa rivela una sostanziale prevalenza di PEM, il team di soccorso deve avviare programmi di alimentazione supplementare o terapeutica il più rapidamente possibile. I programmi di alimentazione supplementare sono condotti in ambito ambulatoriale e generalmente sono resi disponibili per i bambini i cui punteggi Z sono compresi tra -2 e -3. Possono essere inclusi i bambini fino a 12 anni, così come le donne incinte o in allattamento. Questi programmi forniscono generalmente 500 calorie e 15 g di proteine al giorno in più rispetto alle razioni ordinarie fornite dalle agenzie di soccorso. I programmi di alimentazione supplementare possono preparare il cibo sul posto e farlo consumare al bambino in un centro comunitario oppure possono distribuire razioni secche alla madre. Ci sono importanti questioni sociali e culturali che influiscono sull’efficacia di questi approcci. I programmi di alimentazione supplementare che distribuiscono razioni umide richiedono la preparazione e la distribuzione in un luogo particolare e un’amministrazione intensiva da parte dell’organizzazione. Inoltre, c’è un costo in termini di tempo per le madri che devono portare lì i bambini e nutrirli sul posto. Inoltre, i bambini con PEM saranno concentrati in una zona, aumentando il rischio di diffusione di malattie trasmissibili. Tuttavia, una popolazione più piccola può essere trattata con questo tipo di programma di distribuzione. Ciononostante, fornendo le razioni umide sul posto, è chiaro che il bambino riceverà i supplementi. Quando le razioni secche vengono distribuite alla madre, la famiglia è responsabile di fornire utensili puliti, avere legna da ardere e cucinare. È probabile che una parte delle razioni possa essere sottratta alla madre da altri membri della famiglia o venduta dalla madre per acquistare altri articoli per la famiglia. I vincoli culturali spesso dettano la distribuzione del cibo nelle famiglie, con i padri che ricevono la maggior parte del cibo, poi i figli maschi, che sono seguiti dalle donne e dalle madri. Questo può influenzare la distribuzione di razioni secche supplementari ai bambini malnutriti. I bambini più giovani di 5 anni con punteggi Z inferiori a -3 e/o edema dovrebbero essere arruolati in programmi di alimentazione terapeutica in regime di ricovero. A questi bambini vengono date 100 calorie e da 1 a 2 g di proteine per chilogrammo al giorno nella prima settimana e poi 200 calorie e da 2 a 3 g di proteine per chilogrammo al giorno finché i loro punteggi Z sono superiori a -2.