Linea venosa centrale giugulare interna

INDICAZIONI

1. Accesso venoso centrale per infusione di farmaci vasoattivi, TPN, KCl ad alte dosi, ecc.
2. Disturbo emorragico dove sono necessari grandi volumi di sangue/prodotti ematici
3. Misura della pressione venosa centrale
4. Necessità di frequenti prelievi di sangue dove l’accesso periferico è limitato.
5. Mancanza di accesso venoso periferico

CONTRAINDICAZIONI

1. Coagulopatia grave; INR > 1.5-1.6; piastrine < 50 K (controindicazione relativa). Il sito femorale o IJ è preferito con una coagulopatia o anticoagulazione a causa della capacità di comprimere la vena in caso di grave emorragia.
2. Sito cutaneo infetto
3. Nei pazienti con maggiori rischi di pneumotorace o incapacità di tollerare lo pneumotorace, i siti IJ o femorale possono anche essere preferiti.
4. Trombosi della vena bersaglio

RISCHI

Il rischio di complicazioni del posizionamento della linea centrale varia in base all’esperienza dell’operatore e alle condizioni (di emergenza o elettive) in cui la linea viene posizionata. Tuttavia, alcune affermazioni generali possono essere fatte e utilizzate quando si ottiene il consenso da un paziente. I rischi associati al cateterismo venoso centrale includono complicazioni infettive, meccaniche e trombotiche. Una radiografia del torace dovrebbe essere ottenuta per confermare il posizionamento e per valutare le complicazioni.

Complicanze infettive

Le infezioni del catetere si verificano per mezzo di uno dei tre meccanismi: infezione locale del sito di inserimento, che viaggia lungo il catetere esternamente; o colonizzazione del mozzo seguita da infezione attraverso la via intraluminale o attraverso la semina ematogena del catetere.

L’Institute for Healthcare Improvement raccomanda cinque passi per ridurre le infezioni della linea centrale: igiene delle mani, aderenza alle massime precauzioni di barriera, antisepsi cutanea con clorexidina, selezione di un sito ottimale del catetere e revisione quotidiana della necessità del catetere, con rimozione immediata quando il catetere non è più necessario. L’implementazione di queste fasi ha dimostrato in modo conclusivo di diminuire il tasso di infezione del flusso sanguigno legato al catetere. Il cambio programmato di un catetere su un filo guida o lo spostamento di un catetere in un nuovo sito può aumentare le complicazioni meccaniche e infettive, e nessuno dei due è raccomandato. È stato dimostrato che i mozzi contenenti antisettici e i cateteri impregnati di antimicrobici diminuiscono il tasso di infezioni del flusso sanguigno correlate al catetere. Gli unguenti antibiotici topici sono inefficaci, promuovono i batteri resistenti agli antibiotici e aumentano la colonizzazione fungina.

Complicanze meccaniche

Le complicazioni meccaniche includono puntura arteriosa, ematoma, pneumotorace, emotorace, aritmia, e posizione impropria del catetere, sia in una vena accessoria che negli altri vasi del sistema vascolare superiore. L’inserimento di un catetere nella vena femorale, non mostrato in questo video, ha il più alto rischio di complicazioni meccaniche, ma i tassi di complicazioni meccaniche gravi per l’inserimento femorale e succlavia sono simili. Se un’arteria viene perforata, ulteriori tentativi in quel sito dovrebbero essere abbandonati e si dovrebbe tentare l’accesso a un sito alternativo. I siti di incannulamento della giugulare interna e della succlavia sono preferiti per il loro minor tasso complessivo di complicazioni meccaniche. Tuttavia, questi siti comportano un piccolo rischio di emotorace e pneumotorace. La guida a ultrasuoni per l’incannulamento della giugulare interna riduce significativamente il numero di tentativi necessari e il rischio di complicazioni.

Complicanze trombotiche

L’incannulazione venosa centrale aumenta il rischio di trombosi venosa centrale, con il concomitante rischio potenziale di tromboembolia venosa. La trombosi può verificarsi già il primo giorno dopo l’incannulamento. Il sito a più basso rischio di complicazioni trombotiche è la vena succlavia. La rimozione tempestiva del catetere quando non è più necessario diminuisce il rischio di trombosi legata al catetere.

n engl j med 356;21 www.nejm.org may 24, 2007

GUIDE PER LA RIMOZIONE DEL CATETERE VENO CENTRALE

1. Nessun intervallo di tempo specifico per il cambio o la rimozione. Il sito del catetere e la necessità devono essere rivalutati quotidianamente. Se il sito si infetta, rimuoverlo e, se necessario, sostituirlo in un sito diverso.
2. Se la linea deve essere rimossa a causa del sospetto di un’infezione legata al catetere, e il sito cutaneo non ha un aspetto infetto, deve essere eseguito lo scambio del filo guida con colture di sangue attraverso la linea e la coltura della punta
3. La rimozione del catetere può non essere necessaria in caso di infezione da stafilococco coagulasi-negativo senza sito cutaneo infetto, ma la maggior parte delle altre infezioni legate al catetere richiedono la rimozione e gli antibiotici.

PREP & ANESTESIA

1. Pulire un’area di 15-20 cm sul lato del collo medio-basso con soluzione di povidone-iodio; il lato destro è preferito a causa della linea più diretta verso l’atrio ed evita di ferire il dotto toracico. Se si utilizza la guida ecografica, dare una rapida occhiata prima di preparare il campo sterile per localizzare l’IJ e la sua relazione con l’arteria carotide.
2. Il sito di ingresso dovrebbe essere nella parte superiore del triangolo formato dai due capi del muscolo sternocleidomastoideo e della clavicola.

3. Tendere il paziente con il telo di carta/plastica fornito con ritaglio centrale.
4. Stimare la lunghezza del catetere da posizionare per finire con la punta sopra l’atrio destro
5. Usando l’ago da 25 ga, fare un foro sotto la pelle nel punto desiderato, e anestetizzare il tessuto sottocutaneo
6. Usando l’ago da 20 ga, anestetizzare più in profondità.
7. Tirare sempre indietro prima di iniettare per evitare l’iniezione intravascolare di lidocaina.

TECNICA

1. Posizionare il filo guida, il dilatatore, il catetere e il bisturi sul telo sterile per raggiungerli facilmente quando necessario.
2. Chiedere al paziente di girare la testa nella direzione opposta


Usando l’ago finder 18 ga (l’ago più grande del kit) e una piccola siringa, entrare nella pelle in cima al triangolo giugulare. Nei pazienti obesi in cui i punti di riferimento non sono distinguibili, una regola empirica ragionevole è quella di andare tre dita di larghezza laterale dalla linea mediana tracheale, e tre dita di larghezza in alto dalla clavicola.

In alternativa, utilizzare la guida ecografica con l’ecografo portatile in un manicotto sterile per localizzare la vena e seguire l’ago nel suo lume.

Guida a ultrasuoni: In numerosi studi, è stato dimostrato che la guida ecografica aumenta il successo del primo posizionamento del catetere e diminuisce il rischio di complicazioni. Quando si usa la guida a ultrasuoni, si consiglia di incaricare un assistente per maneggiare la sonda o per rimuoverla quando non è più necessaria. La vena e l’arteria appaiono circolari e nere sull’immagine ecografica; la vena è molto più comprimibile quando viene applicata una leggera pressione sulla pelle tramite la sonda. L’ago appare ecogeno e può essere seguito nell’immagine della vena

Palpare per l’impulso carotideo e assicurarsi di essere laterale a questo.

Inserire l’ago a 30 gradi e mirare al capezzolo omolaterale.

Avanzare gradualmente l’ago, sempre tirando delicatamente indietro lo stantuffo come si procede; un flash e un facile ritiro di sangue scuro, questo indica l’ingresso nella vena.

Se si seppellisce l’ago senza sangue, ritirare gradualmente; si può ancora entrare nella vena come si può avere collassato sulla strada dentro.

Una volta nel vaso, stabilizzare l’ago e rimuovere la siringa, tenendo un pollice sopra di esso per evitare l’embolia d’aria.

Inserire il filo guida con punta a j nell’ago; se si sente resistenza non forzare.

Osservare il monitor mentre il filo guida viene fatto avanzare. L’ectopia ventricolare indica il posizionamento nella RV, e il filo guida deve essere tirato indietro di qualche cm.

Tenendo il filo guida, rimuovere l’ago dalla pelle.

Fare un piccolo taglio con la lama numero 11 dove il filo entra nella pelle.

Far avanzare il dilatatore sul filo guida con un movimento rotatorio; ci sarà resistenza.

Rimuovere il dilatatore, tenendo il filo guida e avendo in mano una garza 4×4 per applicare pressione su un sito che ora sanguinerà dopo la dilatazione.

Posizionare il catetere sul filo guida; dovrebbe avanzare facilmente. Tenere il filo guida all’ingresso della pelle e farlo passare attraverso la porta distale della linea centrale (tappo marrone). Quando il filo esce, afferrarlo all’estremità e finire di far avanzare il catetere.

Rimuovere il filo guida e lavare la linea attraverso tutte e 3 le porte.

Suturare il catetere in posizione attraverso la flangia con i fori. Se più di un cm o 2 di catetere è esposto a causa della lunghezza, suturare il catetere o utilizzare la flangia a scatto fornita nel kit.

Ordinare una CXR statica per valutare il posizionamento della linea e le complicazioni. La punta del catetere dovrebbe trovarsi alla giunzione del SVC e dell’atrio destro sulla radiografia del torace. I nuovi dati suggerirebbero che questa si trova 2 cm sotto la sagoma cardiaca superiore destra che è costituita dall’appendice atriale destra. (Verhey P.T., Gosselin M.V., Primack S.L., Blackburn P.L. e Kraemer A.C. (2008) The Right Mediastinal Border and Central Venous Anatomy of Frontal Chest Radiograph – Direct CT Correlation. Journal of the Association of Vascular Access. 13(1), p.32.) L’avanzamento oltre questo punto può portare ad aritmia e ad una improbabile perforazione miocardica.