Vol. 15 -Issue 26 – Pagina 40
La riabilitazione neuromuscolare propriocettiva è più che semplice stretching e movimento funzionale
Menzionate la facilitazione neuromuscolare propriocettiva (PNF), e la maggior parte dei clinici pensa allo stretching o ai modelli di movimento funzionale. Se è vero che il PNF si concentra sullo stretching e sul movimento funzionale, è anche molto di più. Le tecniche PNF aiutano a sviluppare la forza e la resistenza muscolare, la stabilità articolare, la mobilità, il controllo neuromuscolare e la coordinazione, il tutto per migliorare la capacità funzionale complessiva dei pazienti.
Sviluppate negli anni 40, le tecniche PNF sono il risultato del lavoro di Kabat, Knott e Voss.1-3 Essi combinarono la loro analisi del movimento funzionale con le teorie dello sviluppo motorio, del controllo motorio, dell’apprendimento motorio e della neurofisiologia.1
A tal fine, le tecniche PNF hanno ampie applicazioni nel trattamento di persone con condizioni neurologiche e muscoloscheletriche, più frequentemente nella riabilitazione di ginocchio, spalla, anca e caviglia.4
Tecniche di stretching
Lo stretching è una componente principale del PNF. In effetti, lo stretching PNF è superiore alle altre tecniche di stretching.5-7
Le procedure di inibizione neuromuscolare rilassano di riflesso le componenti contrattili dei muscoli accorciati, in modo che i pazienti possano ottenere un’estensione del movimento. Si usano varie tecniche, tra cui:
Hold-Relax. Familiare alla maggior parte dei clinici, questa tecnica consiste nell’allungare un muscolo teso e chiedere al paziente di contrarlo isometricamente per diversi secondi.
Quando il paziente si rilassa, il clinico allunga ulteriormente il muscolo coinvolto e mantiene l’allungamento al nuovo range di movimento. Questa tecnica si basa sull’attivazione dell’organo Golgi-tendineo (GTO) per causare il rilassamento riflessivo del muscolo. Si applica facilmente e può essere incorporato nell’esercizio a casa e nei programmi di prevenzione.
Ma mentre l’attivazione del GTO può aumentare la flessibilità, può anche predisporre il paziente a lesioni. In particolare, lo stretching PNF può diminuire l’attività di alcuni muscoli del bicipite femorale. Uno stiramento improvviso, che potrebbe verificarsi durante l’attività funzionale, può predisporre i pazienti ad un maggior rischio di lesioni muscolo-tendinee, se lo stretching PNF viene applicato direttamente prima dell’attività.8
Rilassamento con contrazione agonista. Questa tecnica segue la stessa procedura della tecnica Hold-Relax. Tuttavia, dopo che il muscolo teso è contratto isometricamente contro la resistenza del clinico, il paziente contrae concentricamente il muscolo opposto al muscolo teso per muovere attivamente l’articolazione attraverso il range aumentato.1 Il clinico applica poi uno stretching statico alla fine di questo nuovo range di movimento e ripete il processo diverse volte.
Contrazione Agonista. Con questo stiramento, il medico allunga passivamente il muscolo teso (l’antagonista) fino al suo fine corsa. Il paziente poi contrae concentricamente il muscolo opposto al muscolo teso (l’agonista) per spostare l’articolazione in una nuova posizione nel range di movimento.1 Il clinico applica una leggera resistenza durante questa contrazione, facendo attenzione a permettere il movimento attraverso il range di movimento. Questa tecnica utilizza l’inibizione reciproca per incoraggiare il muscolo teso a rilassarsi e ad allungarsi durante la contrazione del muscolo agonista.
Tra le tre tecniche, la Hold-Relax è la più usata.4 Ma nell’ultimo decennio, la Hold-Relax con contrazione agonista ha guadagnato popolarità.4 La ricerca indica che le contrazioni sub-massimali di intensità progressiva nel corso di un programma di riabilitazione aumentano la flessibilità.9 Per ottenere i migliori risultati, i medici dovrebbero usare lo stretching PNF all’inizio del programma di riabilitazione e aumentare gradualmente l’intensità delle contrazioni durante il processo di riabilitazione.
Sebbene i medici conoscano la differenza tra le tre tecniche, spesso mescolano la terminologia. Per esempio, molti clinici e autori si riferiscono allo stretching Hold-Relax come stretching Contract-Relax. Alcuni incorporano anche una contrazione concentrica del muscolo teso contro una resistenza minima prima di applicare un secondo stiramento.
Questa procedura, tuttavia, non è corretta e non permette il massimo guadagno in flessibilità; qualsiasi accensione del GTO è negata dal momento in cui la persona muove l’estremità indietro al punto di partenza della contrazione concentrica.
Tecniche di rafforzamento
Oltre allo stretching, il PNF rafforza il corpo attraverso schemi diagonali, spesso chiamati schemi D1 e D2. Applica anche spunti sensoriali, in particolare il feedback propriocettivo, cutaneo, visivo e uditivo, per migliorare la risposta muscolare.1 I movimenti diagonali associati al PNF coinvolgono più articolazioni attraverso vari piani di movimento. Questi schemi incorporano movimenti di rotazione delle estremità, ma richiedono anche la stabilità del centro se i pazienti devono completare con successo i movimenti.
Esistono due coppie di schemi diagonali.10 Questi schemi possono essere eseguiti in flessione o estensione e sono spesso indicati come tecniche di flessione D1, estensione D1, flessione D2 o estensione D2 per l’estremità superiore o inferiore.1Anche se i pazienti possono eseguire questi schemi con molte forme di resistenza, l’interazione tra paziente e clinico è fondamentale per il successo iniziale del rafforzamento PNF.1
Questa interazione richiede una resistenza manuale in tutto il range di movimento attraverso il posizionamento attento delle mani e una resistenza adeguatamente coreografata. Posizionando le mani sopra i muscoli agonisti, il clinico applica la resistenza al gruppo muscolare appropriato, mentre guida il paziente attraverso il corretto range di movimento.1
Nell’usare la resistenza manuale, il clinico può fare piccoli aggiustamenti man mano che la coordinazione del paziente migliora o si verifica la fatica durante la sessione di riabilitazione. In generale, la quantità di resistenza applicata è la quantità massima che permette un movimento fluido, controllato e senza dolore in tutto il range di movimento.10 Oltre al rafforzamento della resistenza manuale, i modelli diagonali PNF migliorano la corretta sequenza della contrazione muscolare, da distale a prossimale. Questo promuove il controllo neuromuscolare e la coordinazione.1
Per migliorare la coordinazione, il movimento e la stabilità, i medici usano numerose tecniche durante gli esercizi PNF, tra cui:
Stabilizzazione ritmica. Questa tecnica, che incorpora il movimento passivo dell’articolazione attraverso il range di movimento desiderato, è uno strumento di insegnamento per rieducare il sistema neuromuscolare a iniziare il movimento desiderato. La tecnica inizia con il clinico che muove passivamente l’estremità attraverso il modello di movimento desiderato alla velocità desiderata diverse volte. Poi progredisce per promuovere un movimento attivo di assistenza o attivo, con resistenza, attraverso lo stesso schema per aiutare il paziente a migliorare la coordinazione e il controllo.
Inversione lenta. Questa tecnica comporta una contrazione concentrica dinamica del gruppo muscolare agonista più forte. Una seconda contrazione concentrica dinamica segue immediatamente, questa volta coinvolgendo il gruppo muscolare antagonista più debole.1 I periodi di riposo non si verificano tra le contrazioni. Pertanto, questa tecnica promuove le attività rapide e reciproche di cui i gruppi muscolari agonista e antagonista hanno bisogno per molte attività funzionali.
Slow reversal hold. Questa tecnica aggiunge una contrazione isometrica (presa) a fine corsa di ogni gruppo muscolare. È particolarmente utile per migliorare la stabilità dinamica dei gruppi muscolari prossimali più grandi.
Isometria alternata. Questa tecnica incoraggia la stabilità dei muscoli posturali del tronco e degli stabilizzatori del cinto dell’anca e delle spalle. Con l’isometria alternata, il paziente “mantiene” la sua posizione, mentre la resistenza manuale viene applicata alternativamente in un unico piano da un lato all’altro del corpo. Non deve avvenire alcun movimento.
Il paziente deve invece mantenere la posizione di partenza dell’arto coinvolto. Questa tecnica può rafforzare il tronco, una sola estremità o estremità bilaterali, e può essere applicata con gli arti nella catena cinetica aperta o chiusa.
Stabilizzazione ritmica alternata. Questa tecnica è semplicemente un’estensione dell’isometria alternata in cui i gruppi muscolari coinvolti si contraggono. La stabilizzazione ritmica è più comunemente eseguita in una posizione a catena chiusa per migliorare ulteriormente la co-contrazione muscolare e la stabilità articolare.1
Con questa tecnica, il clinico applica la resistenza isometrica manuale in un modello multidirezionale. Il clinico può applicare una resistenza manuale simultanea in più direzioni, forzando i gruppi muscolari multipli a contrarsi simultaneamente per sostenere e stabilizzare l’estremità. Questa tecnica è particolarmente vantaggiosa nel contrarre isometricamente i rotatori dell’articolazione prossimale.1
Gli esercizi PNF possono essere applicati a pazienti di tutte le età. Klein et al. hanno scoperto che l’uso delle tecniche PNF per gli adulti più anziani ha migliorato il range di movimento, la forza isometrica e alcune funzioni fisiche.11
Altri studi hanno dimostrato che lo stretching PNF è superiore allo stretching statico nel migliorare la flessibilità degli hamstring in persone tra i 45 e i 75 anni di età.12
Uno studio ha confrontato lo stretching PNF con lo stretching statico in anziani attivi. Mentre lo stretching statico e quello PNF hanno prodotto guadagni nella flessibilità degli hamstring, lo stretching PNF è stato più vantaggioso nei partecipanti di età inferiore ai 65 anni.13
Un altro studio ha dimostrato il valore dello stretching PNF rispetto allo stretching statico confrontando le tecniche in atleti Special Olympic.14
Per promuovere la flessibilità, sviluppare forza e resistenza muscolare, migliorare la stabilità articolare o aumentare il controllo neuromuscolare e la coordinazione, il PNF è una parte importante di ogni programma di riabilitazione. La facilitazione neuromuscolare propriocettiva comprende tutti gli aspetti del processo di riabilitazione e può aiutare i pazienti con varie disfunzioni a raggiungere i loro obiettivi.