La polmonite nel contesto della sepsi grave: un problema diagnostico significativo

Agli editori:

Le linee guida Surviving Sepsis 1 hanno evidenziato la necessità di migliorare gli standard clinici per la gestione della sepsi grave e dello shock settico all’interno del Nottingham University Hospitals NHS Trust (Nottingham, UK). Abbiamo formato un gruppo di lavoro multidirezionale per condurre un’analisi retrospettiva delle lacune quasi in tempo reale di tutti gli adulti con emocolture positive significative di un organismo patogeno all’interno del Queen’s Medical Centre (Nottingham), tra il 1° novembre 2005 e il 31 marzo 2006. Il disegno, gli obiettivi e i risultati sono stati descritti in precedenza 2. I pazienti sono stati inclusi se hanno soddisfatto i criteri per la sepsi grave o lo shock settico e sono stati considerati per la gestione completa e attiva. Sono stati esclusi se avevano un’età < di 16 anni o erano stati trasferiti da un altro ospedale. Durante il periodo di studio, sono stati identificati 229 pazienti idonei e per tutti i soggetti erano disponibili i dati delle cartelle cliniche. In seguito alle esclusioni, sono stati analizzati 46 soggetti.

Come parte dello studio, abbiamo registrato l’impressione diagnostica del medico curante all’inizio dell’episodio settico. La causa più comune dell’episodio settico è stata registrata come polmonite in 21 (46%) soggetti, infezione urinaria in 10 (22%) soggetti e infezione biliare in cinque (11%) soggetti. Dei 21 soggetti inizialmente ritenuti affetti da polmonite, solo 15 avevano cambiamenti radiologici contemporanei che supportavano questa diagnosi. Inoltre, due pazienti la cui sepsi è stata attribuita ad altre fonti avevano cambiamenti consolidativi su una radiografia del torace. La revisione dei soggiorni ospedalieri ha rivelato che di questi 17 pazienti gravemente settici con radiografie del torace anormali, solo nove avevano chiaramente la polmonite in assenza di qualsiasi altra fonte probabile di sepsi. Gli organismi coltivati nei campioni di sangue ottenuti all’inizio dell’episodio settico sono descritti nella tabella 1⇓.

Questi dati indicano che la polmonite viene sovradiagnosticata come causa della sindrome da risposta infiammatoria sistemica osservata nei pazienti gravemente settici. Dei 21 pazienti che inizialmente si pensava avessero la polmonite, sei (29%) non ne avevano alcuna evidenza sulle radiografie toraciche contemporanee. Questi stessi pazienti tendevano a coltivare batteri che non causerebbero classicamente la polmonite, come l’Escherichia coli. Di questi sei pazienti, tre (50%) sono stati iniziati con antibiotici inappropriati per l’organismo alla fine coltivato, rispetto a tre (20%) dei restanti 15.

Streptococcus pneumoniae è rimasto l’organismo più prevalente in tutti i gruppi esaminati. Tuttavia, la proporzione di malattia attribuibile a questo organismo era molto più alta nel gruppo di pazienti che avevano realmente la polmonite come causa della loro sepsi. Riflettendoci, la distribuzione degli organismi in questo gruppo è coerente con i dati locali pubblicati in precedenza 3, in contrasto con gli altri gruppi esaminati.

In conclusione, c’è una percentuale importante (29%) di pazienti con sepsi grave o shock settico erroneamente etichettati con la diagnosi di polmonite. Questo porta a un uso iniziale inappropriato di antibiotici nei primi giorni cruciali dell’episodio settico.