La respirazione disturbata dal sonno
La respirazione disturbata dal sonno (SDB) si verifica quando un individuo smette ripetutamente di respirare o sperimenta una riduzione del flusso d’aria durante il sonno. Le apnee si verificano quando c’è una completa cessazione del flusso d’aria per almeno 10 s, e le ipopnee si verificano quando il flusso d’aria è ridotto per almeno 10 s e la saturazione di ossigeno è diminuita. Nell’apnea ostruttiva del sonno (OSA), la respirazione è inibita da un restringimento delle vie aeree superiori, mentre nell’apnea centrale del sonno c’è una perdita dello sforzo respiratorio. L’apnea del sonno è tipicamente diagnosticata quando il numero medio di interruzioni della respirazione, o indice di apnea-ipopnea (AHI), è 15 o superiore o cinque o più con sintomi associati, come l’eccessiva sonnolenza diurna.
L’American Academy of Sleep Medicine (Kapur et al. 2017) fornisce linee guida per la diagnosi di OSA. Tutti i pazienti sospettati di avere l’OSA, indipendentemente dall’età, dovrebbero essere sottoposti a una valutazione clinica completa, compresa un’anamnesi del sonno che affronti la storia di russamento, soffocamento notturno o rantoli, apnee testimoniate, irrequietezza ed eccessiva sonnolenza diurna. I sistemi respiratorio, cardiovascolare e neurologico dei pazienti devono essere esaminati fisicamente e devono essere identificate le condizioni mediche, come l’obesità e l’ipertensione, che sono associate ad un aumento del rischio di OSA. I pazienti con sospetta respirazione disturbata dal sonno dovrebbero essere sottoposti a polisonnografia (PSG). Negli individui con un rischio aumentato di OSA da moderato a grave, il test dell’apnea notturna a domicilio (HSAT) può essere eseguito con una PSG di follow-up se l’HSAT non è diagnostico per l’OSA. È importante considerare che gli adulti più anziani possono trovare l’uso delle apparecchiature HSAT più impegnativo, e ci sono alcune prove che l’età avanzata è associata a una maggiore probabilità di richiedere un PSG in laboratorio a causa di un HSAT tecnicamente inadeguato (Zeidler et al. 2015). Quando sono presenti alcuni disturbi in comorbilità, compresi alcuni che possono essere più comuni in età avanzata, come una significativa malattia cardiorespiratoria, e alcuni disturbi neuromuscolari che hanno un impatto sulla respirazione, in molti pazienti anziani, la PSG dovrebbe essere utilizzata piuttosto che l’HSAT (Kapur et al. 2017).
L’apnea notturna non trattata è associata a una serie di conseguenze negative per la salute, tra cui un aumento della mortalità, ipertensione, insufficienza cardiaca, aritmie cardiache, eventi cardiovascolari, deterioramento cognitivo, insulino-resistenza e diabete, e complicazioni chirurgiche (Aronsohn et al. 2010; Bradley e Floras 2009; Canessa et al. 2011; Kaw et al. 2006; Kendzerska et al. 2014; Marin et al. 2005). Il legame tra l’apnea del sonno e l’epilessia di nuova insorgenza è particolarmente forte negli adulti più anziani. I pazienti con apnea del sonno non trattata lamentano anche sonnolenza diurna, che ha un impatto sulla sicurezza in certe situazioni, come quando si guida. In molte delle condizioni comorbide sopra elencate, il trattamento dell’apnea del sonno riduce il rischio di sviluppare la condizione, migliora la gestione e riduce gli esiti negativi per la salute della condizione comorbida (Park et al. 2011).
Nella popolazione generale, il 9-38% degli adulti ha un’apnea ostruttiva del sonno definita come AHI ≥ 5, e questo numero sale al 36,5% negli adulti più anziani (Lee et al. 2014). Si stima che l’apnea del sonno sia circa 2-4 volte più comune negli adulti più anziani che nell’età media (Young et al. 2002) e la respirazione disturbata dal sonno almeno lieve (AHI ≥ 5) è stata misurata fino all’84% negli uomini e al 61% nelle donne di 60 anni e più (Heinzer et al. 2015). Negli uomini anziani, i tassi di apnea del sonno sono due volte più alti che nelle donne anziane (Heinzer et al. 2015).
La pressione positiva delle vie aeree (PAP), continua o a regolazione automatica (CPAP e APAP), è il trattamento di prima linea stabilito per l’apnea ostruttiva del sonno. La pressione positiva funziona come una stecca, mantenendo le vie aeree aperte. L’aderenza all’uso della maschera PAP, che copre il naso e/o la bocca del paziente, può essere migliorata sperimentando la varietà di stili disponibili per trovare quello che è meglio tollerato, e fornendo al paziente un’educazione sia sull’apnea notturna che sulla terapia PAP. L’APAP, che regola automaticamente la pressione in base alle apnee e alle ipopnee, può essere più comoda per i pazienti che trovano scomoda la pressione sostenuta generata dalla CPAP tradizionale. Gli interventi comportamentali includono la perdita di peso (se il paziente è in sovrappeso) e la riduzione dell’assunzione di alcol; tuttavia, questi non sono stati studiati sistematicamente per i pazienti anziani. Agli anziani che soffrono di dolore, ansia o difficoltà a dormire possono essere prescritti oppioidi, sedativi o ipnotici, ma questi dovrebbero essere somministrati con cautela perché possono peggiorare il disturbo del sonno.
Insonnia
Secondo il Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM-5) (American Psyhiatric Association, 2013), l’insonnia è definita da insoddisfazione nella quantità o qualità del sonno, caratterizzata da difficoltà ad iniziare o mantenere il sonno o da risvegli mattutini, che causa un significativo disagio o compromissione funzionale. L’interruzione del sonno deve verificarsi almeno tre notti a settimana per almeno tre mesi per una diagnosi di disturbo di insonnia. I tassi di prevalenza del disturbo di insonnia negli adulti più anziani vanno dal 5 all’8% (Gooneratne e Vitiello 2014), anche se i disturbi del sonno, che possono rispondere ai trattamenti per l’insonnia, vanno dal 30 al 60% (McCurry et al. 2007). L’insonnia negli anziani si verifica tipicamente nel contesto di altri disturbi medici e psichiatrici che sono comuni in età avanzata, tra cui il dolore cronico e i disturbi neurologici; tuttavia, l’insonnia rappresenta spesso una condizione clinica indipendente che non si risolve quando la gestione delle condizioni comorbide è ottimizzata. Gli adulti anziani comunemente aumentano il loro tempo a letto dopo il pensionamento, e questo può contribuire allo sviluppo e al mantenimento dell’insonnia quando il tempo a letto è più lungo del tempo di sonno richiesto dalla persona. I disturbi primari del sonno, i farmaci e le condizioni psichiatriche sono spesso associati all’insonnia, e ci sono prove che affrontare l’insonnia può migliorare i sintomi e le condizioni comorbide. Alcuni anziani possono usare l’alcol come “automedicazione” per migliorare il sonno o affrontare il dolore, ma questo aumenta la frammentazione e può contribuire anche ai disturbi dell’insonnia.
Per diagnosticare l’insonnia, dovrebbe essere completata un’intervista clinica incentrata sulla raccolta di una storia del sonno e sull’identificazione dei fattori che contribuiscono, e una valutazione medica per identificare le condizioni che esacerbano il sonno povero può essere garantita. Anche se non è raccomandato per diagnosticare l’insonnia, PSG può essere utilizzato per escludere altri disturbi del sonno, come l’apnea del sonno, che possono contribuire al sonno disturbato. Gli anziani che presentano un deterioramento cognitivo possono essere degli storici inaffidabili per quanto riguarda il sonno, e intervistare un caregiver può fornire ulteriori informazioni utili. Ai pazienti può anche essere chiesto di completare un diario del sonno per una settimana o più, registrando il tempo a letto, il tempo totale di sonno, il numero e la durata dei risvegli. Anche la tempistica dei farmaci assunti, l’uso di sostanze e altri fattori che interagiscono con il sonno possono essere registrati per fornire un quadro completo al medico. L’actigrafia, un dispositivo indossato al polso che stima l’attività e il sonno, può fornire ulteriori dati. Può essere meno utile per diagnosticare l’insonnia perché non distingue bene tra il riposo a letto e l’insorgenza del sonno, ma può fornire un quadro clinico migliore che affidarsi al solo rapporto soggettivo del sonno, in particolare nei pazienti cognitivamente compromessi o meno attivi (Gooneratne e Vitiello 2014; Martin e Hakim 2011).
Le condizioni di base identificate devono essere affrontate nel trattamento dell’insonnia. Gli agenti ipnotici nei pazienti più anziani sono associati a maggiori effetti avversi, anche se gli effetti avversi sono in genere invertiti quando il farmaco viene sospeso. Questi includono sonnolenza o affaticamento, mal di testa e disturbi gastrointestinali, e negli adulti più anziani, gli ipnotici sono associati a un aumento delle cadute e degli incidenti automobilistici (Glass et al. 2005). La considerazione degli effetti degli ipnotici sugli adulti più anziani è giustificata dai cambiamenti del metabolismo, dalla maggiore sensibilità alla depressione del sistema nervoso centrale che porta ad un aumento del rischio di caduta e della confusione, dal potenziale peggioramento dell’OSA e dal contributo alla politerapia. I farmaci a lunga durata d’azione dovrebbero essere evitati a causa dei metaboliti attivi e dell’emivita di più di un giorno. Inoltre, a causa del rischio di abuso, è necessario considerare il rischio individuale del paziente di sviluppare una dipendenza psicologica. Alcuni farmaci, come le benzodiazepine, disturbano l’architettura del sonno, e altri, compresi molti sonniferi da banco, possono causare effetti anticolinergici e danni cognitivi che sono di particolare preoccupazione nei pazienti anziani. Ci sono alcune prove che la melatonina può diminuire la latenza dell’inizio del sonno e il numero di risvegli notturni con pochi effetti collaterali, in particolare negli adulti più anziani con bassa produzione di melatonina; (Pandi-Perumal et al. 2005) tuttavia, non ci sono dati sufficienti per raccomandarla come trattamento standard per il disturbo dell’insonnia nei pazienti più anziani.
Il trattamento di prima linea per l’insonnia cronica non è farmacologico. La terapia cognitivo-comportamentale per l’insonnia è un trattamento basato sull’evidenza per gli adulti anziani (McCurry et al. 2007). Combina la restrizione del sonno, il controllo degli stimoli, l’igiene del sonno e altre tecniche comportamentali e cognitive. La restrizione del sonno riduce il tempo a letto alla quantità di tempo che il paziente sta attualmente dormendo al fine di aumentare l’impulso al sonno, diminuendo la latenza del sonno e aumentando il mantenimento del sonno. Dopo che il sonno migliora, il tempo a letto viene progressivamente aumentato. La compressione del sonno è un metodo alternativo che può essere appropriato per gli adulti più anziani che sono più suscettibili agli effetti della sonnolenza diurna, come quelli che sono a maggior rischio di cadute. La compressione del sonno riduce gradualmente, piuttosto che immediatamente, il tempo a letto per approssimare il tempo totale di sonno. Il controllo dello stimolo limita l’uso del letto al sonno e all’attività sessuale, con l’intenzione di rafforzare l’associazione tra il letto e il sonno e indebolire l’associazione tra il letto e le attività incompatibili con il sonno, tra cui preoccuparsi o ruminare sulla perdita del sonno. I fattori di igiene del sonno rilevanti per la salute e l’ambiente dovrebbero essere presi di mira in combinazione con l’intervento più ampio quando sono identificati come ostacolo al sonno. Effettuare e mantenere cambiamenti coerenti con queste raccomandazioni può essere impegnativo, quindi le tecniche motivazionali possono essere utili per aumentare l’aderenza. Altri interventi includono l’indirizzamento di convinzioni imprecise e non utili sul sonno e l’offerta di strategie per ridurre l’eccitazione fisiologica, compreso il rilassamento muscolare progressivo, le immagini guidate e la meditazione. La CBT-I può essere usata anche per sostenere una riduzione dei farmaci ipnotici.
Un’altra considerazione importante è la co-occorrenza di OSA e insonnia nei pazienti anziani. Infatti, uno studio recente ha scoperto che il 45% degli adulti anziani con insonnia aveva anche OSA da moderata a grave (Alessi et al. 2016). È importante notare che il trattamento dell’insonnia con la CBT-I è stato ugualmente efficace in quelli con OSA da lieve a moderata e in quelli senza OSA (Fung et al. 2016). Inoltre, l’insonnia è un noto fattore di rischio per la non aderenza alla terapia PAP per l’OSA (Wickwire et al. 2010). Di conseguenza, quando possibile, gli adulti anziani con OSA e insonnia dovrebbero ricevere il trattamento per entrambi i disturbi contemporaneamente.
Disturbi del ritmo circadiano sonno-veglia
I disturbi del ritmo circadiano sonno-veglia (CRSWD) si verificano quando il tempo del sonno è interrotto a causa di un ritmo circadiano alterato o una mancata corrispondenza tra il ritmo circadiano di un individuo e il programma sonno-veglia richiesto. La perdita neuronale legata all’età nel nucleo soprachiasmatico, la ridotta produzione di melatonina e i cambiamenti oculari che riducono la capacità della luce di raggiungere le cellule gangliari della retina responsabili del trascinamento circadiano contribuiscono alla desincronizzazione dei ritmi circadiani negli adulti più anziani. I ritmi circadiani diventano più deboli e sono meno reattivi agli stimoli esterni e tendono a spostarsi prima con l’avanzare dell’età. Anche se questi cambiamenti sono normativi, questo modello può avere conseguenze negative per la salute simili a quelle sperimentate da individui più giovani con orari di sonno che sono disallineati con i loro ritmi circadiani endogeni (Banks et al. 2016), compresa la cognizione compromessa (Marquie et al. 2015). In alcuni casi, il disallineamento può essere così significativo da raggiungere la soglia di un vero e proprio disturbo del sonno. Se il disallineamento causa eccessiva sonnolenza o insonnia e l’individuo è significativamente angosciato dalle alterazioni del sonno, una diagnosi di CRSWD può essere giustificata indipendentemente da quanto prima il ritmo circadiano sia spostato rispetto a quello tipico (Morgenthaler et al. 2007). Per i pazienti più anziani con impegni diurni limitati, può essere più facile per loro regolare le loro attività per adattarsi agli spostamenti del ritmo circadiano. Di conseguenza, l’impatto dei tempi di sonno meno tipici può, in effetti, essere ridotto negli adulti più anziani rispetto agli adulti più giovani che hanno maggiori esigenze occupazionali e di altro tipo durante il giorno. La valutazione dei disturbi del ritmo circadiano del sonno dovrebbe iniziare con la considerazione di altre condizioni che possono influenzare il ciclo sonno-veglia o apparire come un CRSWD. Ciò include la depressione, i cambiamenti transitori della salute e i farmaci sedativi (Kim et al. 2013).
Il Disturbo avanzato della fase sonno-veglia (ASWPD) è il più comune disturbo del ritmo circadiano sonno-veglia negli adulti più anziani, e si verifica quando il paziente ha sonno e si sveglia prima del desiderato su base notturna, e non può correggere questo “disallineamento” da solo. Il Disturbo da fase di sonno-veglia ritardata (DSWPD), che è più comune e grave negli adulti più giovani, può verificarsi anche negli adulti più anziani. Il DSWPD si verifica quando il paziente non ha sonno fino a tarda notte e ha difficoltà ad alzarsi ad un orario socialmente accettabile al mattino. Come con l’ASWPD, l’individuo tipicamente non può regolare da solo l’orario del sonno. Un diario del sonno completato per 1-2 settimane può essere utilizzato per determinare i modelli di sonno-veglia e può essere utilizzato in combinazione con l’actigrafia per sostenere le conclusioni.
L’American Academy of Sleep Medicine Clinical Practice Guidelines fa una raccomandazione per il trattamento dell’ASWPD, designando la terapia della luce serale come raccomandazione (Auger et al. 2015). La terapia serale con luce chiara, sia attraverso una scatola luminosa o l’esposizione all’aperto, può aiutare a ritardare la sonnolenza, spostando il programma di sonno più tardi (Kim et al. 2013). Per misurare la risposta al trattamento, i diari del sonno o l’actigrafia possono essere utili per determinare se i periodi di attività e di riposo si sono spostati nella direzione desiderata (Morgenthaler et al. 2007). Queste linee guida suggeriscono l’uso della terapia della luce del mattino per i pazienti con DSWPD. Anche gli interventi cognitivi e comportamentali possono essere utili per migliorare il sonno e aumentare l’aderenza alla terapia della luce. Altri trattamenti, tra cui la somministrazione di melatonina, la programmazione sonno-veglia, e gli agenti che promuovono il sonno e la veglia non hanno prove sufficienti per essere terapie raccomandate per l’ASWPD (Auger et al. 2015).
Disturbi del movimento correlati al sonno
I disturbi del movimento correlati al sonno sono movimenti che inibiscono il sonno e sono spesso semplici e stereotipati. La sindrome delle gambe senza riposo/malattia di Willis-Ekbom (RLS/WED) è un impulso irresistibile a muovere le gambe, spesso accompagnato da una sensazione di “strisciamento”, bruciore, prurito o “spilli e aghi” che si allevia quando le gambe vengono mosse. Sebbene sia tipicamente sperimentato nelle gambe, può verificarsi anche nel tronco o nelle estremità superiori. Tende ad essere peggiore a riposo e aumenta di intensità la sera, rendendo difficile addormentarsi e rimanere addormentati e contribuendo alla sonnolenza diurna. La RLS può essere idiopatica o secondaria ad altre condizioni mediche tra cui carenza di ferro, neuropatia periferica e malattia renale. Circa il 10% della popolazione generale riporta sintomi di RLS, e i tassi di prevalenza aumentano con l’età. Nel corso della vita, la RLS è più comune nelle donne che negli uomini (Bloom et al. 2009). La diagnosi si basa sul rapporto del paziente, ma un’anamnesi e un esame medico, in particolare l’ottenimento di un livello di ferritina nel siero, sono necessari per identificare le condizioni sottostanti o contribuenti e per escludere akathesias, neuropatie e altre condizioni che possono assomigliare alla RLS.
Dopo il trattamento iniziale (Winkelman et al. 2016), gli interventi consistono nella gestione delle condizioni sottostanti e nella sospensione adeguata dei farmaci che peggiorano la RLS, compresi SSRIs, TCAs, litio e antipsicotici. Successivamente viene iniziata un’integrazione di ferro con vitamina C per aumentare l’assorbimento se il livello di ferritina è < 50 mcg/L. Il trattamento continua fino a quando la ferritina è superiore a 75 mcg/L. Se non c’è risposta alla supplementazione di ferro o la ferritina iniziale è > 50mcg/L la RLS viene trattata con agenti dopaminergici come il pramipexolo o il ropinirolo. Bisogna fare attenzione con questi farmaci perché possono indurre attacchi di sonno e comportamenti compulsivi. L’aumento, il riemergere dei sintomi RLS con il trattamento, può verificarsi con questi agenti e dovrebbe essere valutato nelle visite di follow-up. I ligandi del canale del calcio Alfa-2-delta come gabapentin, gabapentin enacarbil e pregabalin sono anche terapie efficaci per la RLS con dati che mostrano un aumento ridotto con pregabalin (Allen et al. 2014).
Trattamenti farmacologici di seconda linea per i casi refrattari includono oppioidi e benzozepine che dovrebbero essere usati con cautela negli adulti anziani. Poiché l’IMC elevato, lo stile di vita sedentario, l’assunzione di caffeina e l’uso di tabacco sono correlati alla RLS, possono essere indicati un moderato esercizio fisico e la riduzione di tabacco e caffeina (Bloom et al. 2009).
La maggior parte degli individui con RLS presenta anche movimenti periodici degli arti nel sonno (PLMS), che sono movimenti ripetitivi e stereotipati dell’alluce e della caviglia e occasionalmente del ginocchio e dell’anca. I movimenti durano pochi secondi e si verificano circa 1-2 volte al minuto, in genere durante la prima parte della notte. I movimenti periodici degli arti nel sonno aumentano con l’età. Questi possono portare a una significativa interruzione del sonno. Il Disturbo dei movimenti periodici degli arti (PLMD) è diagnosticato con PSG ed è caratterizzato da 15 o più movimenti per ora del tempo totale di sonno in combinazione con sonno interrotto o affaticamento diurno. I pazienti possono beneficiare di agenti dopaminergici, anche se ci sono poche prove a sostegno dell’efficacia, e spesso l’approccio migliore è quello di identificare e trattare i disturbi del sonno associati, tra cui RLS e OSA. Le PLMS sono comuni negli individui che assumono antidepressivi, e anche la valutazione dell’uso dei farmaci può essere utile (Bloom et al. 2009).
Parasonnie
Le parasonnie sono una categoria di disturbi del sonno caratterizzati da esperienze anormali che si verificano durante il sonno o le transizioni sonno-veglia. Gli individui possono sperimentare movimenti anormali, comportamenti, emozioni, percezioni, sogni o eccitazione fisiologica. Il disturbo del comportamento nel sonno REM (RBD) è la parasonnia più comune negli adulti più anziani ed è caratterizzata da vigorosi comportamenti motori legati alla rievocazione dei sogni. Il RBD si verifica quando c’è una mancanza di atonia muscolare normale durante il sonno REM, e il rischio di lesioni per i pazienti e i compagni di letto è alto. È associato a malattie neurologiche, più spesso il morbo di Parkinson, l’atrofia del sistema multiplo e la demenza a corpi di Lewy. Poiché la RBD idiopatica può precedere altri sintomi di disturbi neurodegenerativi, è necessaria una consulenza al paziente con il medico in sintonia con il desiderio del paziente di essere informato, nonché un attento monitoraggio neurologico. La RBD è significativamente più comune nei maschi che nelle femmine e ha un’età media di insorgenza di 60,9 anni (Rabadi et al. 2013). La RBD viene diagnosticata con PSG con EEG ed EMG per rilevare la perdita di atonia muscolare durante il sonno REM nel contesto clinico appropriato e l’assenza di condizioni co-morbide che iniziano la mancanza di atonia REM, in particolare la respirazione disordinata del sonno.
La pseudo-RBD, che include movimenti violenti ma è indotta da OSA deve essere esclusa. Il trattamento del RBD è farmacologico e comportamentale. Il clonazepam è efficace, anche se bisogna considerare le potenziali conseguenze avverse negli adulti più anziani. Anche se possono persistere comportamenti più complessi e movimenti degli arti da lievi a moderati, i sintomi violenti migliorano entro la prima settimana di somministrazione, e ci sono poche prove di abuso o tolleranza (Gagnon et al. 2006). La melatonina è una terapia alternativa che è meglio tollerata nella popolazione anziana ed è spesso usata come agente di prima linea in questo gruppo (McGrane et al. 2015). L’astinenza da alcol e barbiturici, l’uso di caffeina e alcuni farmaci, compresi i TCA, gli inibitori delle monoaminoossidasi e gli SSRI, possono indurre o peggiorare la RBD. La modifica dei regimi farmacologici e la riduzione dell’assunzione di caffeina possono migliorare il RBD. L’educazione del paziente e le misure di sicurezza sono una componente fondamentale del trattamento del RBD e comprendono le istruzioni per rimuovere gli oggetti pericolosi dalla casa, mettere il materasso sul pavimento per evitare di cadere dal letto e attutire le superfici dure intorno al letto.
Dementia e assistenza a lungo termine
I tassi di prevalenza della demenza sono stimati tra il 5 e il 10% negli adulti dai 65 anni in su (Hugo e Ganguli 2014), e i tassi aumentano esponenzialmente almeno fino ai 90 anni (Jorm e Jolley 1998). I cambiamenti nel funzionamento motorio, gli effetti collaterali dei farmaci, la depressione, i disturbi autonomici, il dolore e altri fattori contribuiscono all’incidenza dei disturbi del sonno negli individui con demenza. Anche se la causalità e la direzionalità non sono ben comprese, le prove suggeriscono che il trattamento dei disturbi del sonno e del ritmo circadiano allevia alcuni sintomi dei disturbi neurodegenerativi (Mattis e Sehgal 2016). Quasi il 60% degli individui con demenza presenta una respirazione disturbata dal sonno e il 50% un’insonnia. Il 90% dei pazienti con diagnosi di demenza a corpi di Lewy (LBD) o di morbo di Parkinson (PD) presenta disturbi del sonno, principalmente RBD e insonnia (Guarnieri et al. 2012; Dauvilliers 2007). La respirazione disturbata dal sonno è il disturbo del sonno più comune nella demenza vascolare, e i pazienti con la malattia di Alzheimer presentano più comunemente sintomi di insonnia e aumento del sonnellino diurno (Zhou et al. 2012). Un modello frequentemente osservato in tutte le demenze è il disturbo del ritmo sonno-veglia irregolare (ISWRD). L’ISWRD si verifica quando il ritmo circadiano non è sincronizzato con il ciclo sonno-veglia. Gli individui possono raggiungere il numero totale desiderato di ore di sonno, ma il sonno avviene in episodi frammentati durante il giorno e la notte.
I farmaci presi per la demenza possono interrompere il sonno. Per esempio, gli inibitori dell’acetilcolinesterasi che rallentano il declino cognitivo nell’AD possono aumentare l’eccitazione notturna e gli incubi (Dauvilliers 2007), e i farmaci per il PD possono influire sul sonno REM, portare a sonnolenza diurna, eccitazione notturna, aumentare le allucinazioni e confusione (Adler e Thorpy 2005). È stato dimostrato che gli antidepressivi aumentano o inducono sia le forme idiopatiche che quelle secondarie di RBD, ma il bupropione, che ha un meccanismo d’azione non serotoninergico, è considerato il farmaco di prima linea per i pazienti depressi con RBD (Trotti 2010).
Le persone sia con che senza demenza nelle strutture di assistenza a lungo termine affrontano sfide uniche relative al sonno (Bloom et al. 2009). I fattori ambientali, tra cui l’aumento del rumore e la condivisione della stanza, e la varietà del personale che lavora con un individuo durante la notte, possono contribuire a un significativo disturbo del sonno. Gli individui nelle case di cura sono tipicamente esposti a meno luce esterna durante il giorno e sperimentano un maggiore disturbo della luce durante la notte rispetto a quelli che vivono nella comunità. Inoltre, c’è una relazione reciproca tra il sonno e il livello di attività nei residenti delle case di cura, in quanto gli individui con disturbi del sonno hanno livelli di attività inferiori, e i livelli di attività inferiori sono suscettibili di peggiorare il disturbo del sonno (Garms-Homolova et al. 2010). A causa dei disturbi ambientali del sonno, i residenti nelle strutture di assistenza a lungo termine possono recuperare il sonno notturno mancato dormendo durante il giorno, in particolare quelli predisposti a sonnecchiare come gli individui con il morbo di Alzheimer o quelli con un basso livello di attività a causa di problemi medici. A sua volta, è probabile che il sonnecchiare interrompa il sonno notturno.
La valutazione dei disturbi del sonno negli individui con demenza è complicata da deficit di memoria e condizioni comorbide. Come negli adulti anziani in generale, altre condizioni di salute fisica e mentale e i farmaci possono contribuire ai disturbi del sonno. Anche se la depressione diminuisce con l’età (Fiske et al. 2009) l’8-16% degli anziani soffre di depressione, e i sintomi di insonnia sono presenti nella maggior parte degli adulti con depressione (Ohayon 2002). Anche la demenza è associata alla depressione (Newman 1999). Il trattamento antidepressivo può essere efficace nel trattare l’insonnia, ma gli effetti collaterali, inclusi sedazione e vertigini, sono di particolare preoccupazione negli adulti anziani con demenza. L’indebolimento cognitivo caratteristico della demenza può avere un impatto sul ricordo accurato dell’anamnesi pertinente e sulla registrazione del sonno necessaria per la valutazione. Un custode o altre persone vicine al paziente possono essere meglio in grado di riconoscere la presenza di un disturbo del sonno, ma gli stereotipi che il sonno interrotto è una parte normale della demenza possono ostacolare l’identificazione. Quando si riconosce che un individuo ha un disturbo del sonno, la valutazione del carico del caregiver può essere utile per identificare come ottimizzare il supporto del caregiver. A seconda della presentazione e delle circostanze del paziente, i dati dei diari del sonno possono essere migliorati dalle osservazioni comportamentali dei caregiver o di altre persone familiari con la routine del sonno del paziente. Anche l’actigrafia può fornire informazioni di supporto sul ciclo sonno/veglia di un individuo (Ancoli-Israel et al. 2015).
Data la natura progressiva della demenza, la gestione comportamentale dei disturbi del sonno può essere più efficace nelle prime fasi della malattia (Dauvilliers 2007) e migliorata con l’assistenza del caregiver; tuttavia, poiché ci sono poche potenziali controindicazioni agli interventi comportamentali, questi dovrebbero essere considerati di prima linea. Come negli adulti anziani senza demenza, ai pazienti dovrebbe essere prescritta una routine giornaliera per gli orari di letto e veglia. Il controllo degli stimoli e la compressione del sonno dovrebbero essere implementati. I sonnellini possono essere pianificati, ma dovrebbero essere brevi e fatti costantemente alla stessa ora ogni giorno. Gli individui con ISWRP così come quelli con altri disturbi del sonno possono beneficiare di interventi progettati per rafforzare il ritmo circadiano. L’American Academy of Sleep Medicine Clinical Practice Guideline (Auger et al. 2015) sconsiglia vivamente la somministrazione di farmaci che favoriscono il sonno in questa popolazione e nota che anche la melatonina dovrebbe essere evitata. La linea guida raccomanda la terapia della luce per gli anziani con demenza che presentano ISWRD.
La terapia della luce in individui con demenza ha dimostrato di aumentare l’efficienza del sonno e la TST (Zhou et al. 2012; Sloane et al. 2007). L’installazione di luci brillanti sulle pareti e sui soffitti può aumentare l’aderenza e può essere vissuta come più tollerabile che stare seduti davanti a una scatola luminosa tradizionale per un periodo di tempo prolungato. È stato dimostrato che i residenti delle case di cura traggono beneficio dall’installazione di una terapia con luce chiara che mira all’esposizione alla luce chiara del mattino, alla stimolazione “dall’alba al tramonto”, o alla luce chiara per tutto il giorno (Deschenes e McCurry 2009). Anche se uno studio che ha valutato la terapia della luce brillante a domicilio non ha migliorato il sonno degli individui con demenza, il sonno dei loro caregiver è migliorato (Sloane et al. 2015).
L’OSA è anche comune negli adulti anziani in contesti di assistenza a lungo termine, e il trattamento dovrebbe essere offerto quando i pazienti sperimentano frammentazione del sonno o sonnolenza diurna come risultato (Cooke et al. 2009). Mentre la terapia PAP non è stata studiata sistematicamente in contesti istituzionali, i benefici sono stati osservati nei pazienti con demenza che vivono in comunità, e molti pazienti sono in grado di raggiungere una ragionevole aderenza alla PAP con il supporto di un caregiver (Ayalon et al. 2006).
I fattori associati alle strutture di assistenza a lungo termine possono essere di disturbo al sonno, ma queste strutture sono in genere ben attrezzate per implementare una struttura che migliori il sonno per gli individui con demenza. Offrire e incoraggiare i residenti a impegnarsi nell’esercizio fisico e nelle interazioni sociali e impostare una routine per i residenti con pasti e attività regolarmente programmate può migliorare una serie di misure del sonno, tra cui la riduzione dell’insonnia e la regolazione e lo spostamento del ritmo circadiano (Deschenes e McCurry 2009). Un intervento mirato ad aumentare l’esposizione alla luce esterna, diminuire il tempo trascorso a letto durante il giorno, aumentare l’attività fisica, una routine coerente per andare a letto e sforzi per ridurre il rumore notturno e le interruzioni di luce hanno ridotto il numero di risvegli notturni e aumentato il periodo attivo del ritmo riposo/attività (Alessi et al. 2005; Martin et al. 2007).