Farmacologia/Scienza di base
Vasopressori usati in terapia intensiva
Agonismo Alfa
- Fenilefrina (Neosinefrina) a 10-200 μg/min: α1
- Norepinefrina (Levophed) a 4-12 μg/min: α1 (alto), α2 (alto), β1 (moderato)
- Epinefrina a > 0.1 μg/kg/min: α1 (alto), α2 (alto), β1 (alto), β2 (alto)
Beta Agonismo
- Epinefrina a 0,005 – 0,02 μg/kg/min: β2 (alto), β1 (moderato)
- Dobutamina a 2.5-10 μg/kg/min: β1 (alto), β2 e α1 (basso)
- Isoproterenolo a 0,5-10 μg/min: : β1 (alto), β2 (basso)
- Dopamina a 3,0 – 7,5 μg/kg/min: β1, dopamina
Inibizione del PDE-III (sinergismo con agonisti β1, es. epi)
- Milrinone 0,375 – 0,75 μg/kg/min
Agonismo vascolare (resistenza vascolare sistemica primaria, risparmiando relativamente la vasculatura polmonare)
- Vasopressina a 0.01- 0,04 unità/min
Agonismo della dopamina
- Dopamina a 0,5 – 3,0 μg/kg/min: dopamina
Agonismo misto
- Epinefrina a 0,02 – 0.1 μg/kg/min: α1 (basso), β1 (alto), β2 (alto)
- Dopamina a > 7.5 μg/kg/min: α1, β1, dopamina
La vascolarizzazione cerebrale nei ratti e nei maiali manca di recettori α1 significativi, tuttavia gli studi umani suggeriscono diversamente – uno studio ha dimostrato che le contrazioni indotte dalla noradrenalina nei vasi cerebrali umani sono mediate dai recettori α1. Un altro ha mostrato che i recettori alfa sono presenti ma che i vasi inptraparenchimali mancano di recettori muscarinici significativi e dell’attività della colina acetiltransferasi
Norepinefrina (Levophed): non influisce sul CO tranne che per un lieve aumento a basse dosi. Primo farmaco di scelta nei pazienti settici.
Fenilefrina (Neosinefrina) è un α1-agonista puro ed è ideale nei pazienti con ipotensione e tachicardia. Evitare in SCI (usare la dopamina in prima linea, anche prima dei fluidi). Può diminuire la portata cardiaca e la perfusione renale. Per mantenere la perfusione cerebrale durante l’ipotensione sistemica, è pratica clinica comune aumentare la pressione sanguigna usando un vasopressore. La fenilefrina è probabilmente la scelta più frequente. In passato sono state sollevate preoccupazioni su un possibile effetto vasocostrittivo cerebrale diretto, che nega i potenziali benefici dell’aumento della pressione sanguigna sistemica. Nell’articolo “A Decrease in Spatially Resolved Near-Infrared Spectroscopy-Determined Frontal Lobe Tissue Oxygenation by Phenylephrine Reflects Reduced Skin Blood Flow”, pubblicato su Anesthesia & Analgesia, è stato dimostrato che la diminuzione della ScO2 durante la fenilefrina è il risultato di una vasocostrizione extracranica.
La dopamina è la prima linea nei pazienti con lesioni del midollo spinale (Greenberg) e dovrebbe essere usata prima di somministrare i liquidi.
La dobutamina è pericolosa perché può aggravare l’ischemia miocardica nel 10%.
Anti-ipertensivi in terapia intensiva
ANTI-ipertensivi (VASODILATATORI) usati in terapia intensiva
IV agenti Azione Insorgenza Picco Durata Commenti Labetalolo α e β bloccante 5 min 19 min 3-6 h Nessun effetto sulla pressione intracranica Esmololo β bloccante Broncospasmo minimo Nicardipina CCB Nessun effetto sulla pressione intracranica Enalaprilat ACE inibitore Evitare in gravidanza Idralazina Solo arteriosa 10 min 30 min 3-6 h Disautoregolazione cerebrale? Nitroglicerina Venosa >> arteriosa 1 min 1 min 1-3 min Può aumentare la ICP (Greenberg) Nitroprusside Arteriosa e venosa secondi 1 min 1-3 min Aumenta la pressione intracranica in pazienti con lesioni di massa Agenti orali Metoprololo β bloccante Cardioselettivo quando < 200 mg/giorno Clonidina α2-agonista 30 min 2 ore 3-8 ore Sedativo, causa ritenzione di liquidi Enalapril ACE inibitore 15 min 60 min 4-6 h Evitare in gravidanza Nifedipina CCB 5 min 15 min 3-5 h Può aumentare il rischio cardiaco
Nicardipina è ideale perché abbassa efficacemente la pressione sanguigna ma non aumenta la pressione intracranica, non richiede una linea arteriosa, non riduce la frequenza cardiaca e può anche essere usata insieme a un beta-bloccante. Iniziare con 5 mg/ora per via endovenosa e regolare (può arrivare fino a 15 mg/ora).
Labetalolo non ha anche effetti negativi sulla pressione intracranica. Non influisce sulla gittata cardiaca e influisce minimamente sulla frequenza del polso. Rispetto al nitroprussiato, il labetalolo abbassa l’ICP e migliora la CPP
Nifedipina è a breve durata d’azione e può aumentare l’indice cardiaco, ma tutti i CCB a breve durata d’azione possono essere associati al rischio cardiaco, quindi il suo uso è raramente giustificato.
Il nitroprussiato può essere usato con cautela – studi su animali (gatti) hanno suggerito che può influenzare negativamente l’autoregolazione cerebrale, tuttavia un piccolo studio su pazienti anestetizzati analizzati con studi Xenon confuta questo. Uno studio su pazienti con lesioni intracraniche di massa ha mostrato che il nitroprussiato, che dilata i vasi cerebrali, aumenta la pressione intracranica e abbassa la CPP (p < 0,005). Andrews ritiene che possa anche provocare un’ipertensione venosa cerebrale (dati non disponibili su PubMed). Secondo Greenberg, può aumentare l’ICP.
Preoccupazioni neurochirurgiche sulla gestione della pressione sanguigna:
- Norepinefrina (Levophed) aumenta la BP con possibile lieve aumento della CO
- Fenilefrina (Neosinefrina) aumenta la BP, abbassa la FC e può diminuire la CO
- Nelle lesioni del midollo spinale, evitare la fenilefrina (usare la dopamina in prima linea, anche prima dei fluidi)
- Il nitroprussiato deve essere evitato in quanto è stato dimostrato che aumenta la pressione intracranica in pazienti con lesioni massicce intracraniche. La nitroglicerina può fare lo stesso.