di Richard S. Roberts, M.D.
Hai davvero l’orticaria?
Non disperare. Non sei solo. Circa il 20% della popolazione avrà l’orticaria in un momento o nell’altro della sua vita. Prima di tutto, sei sicuro che sia davvero orticaria? La vera orticaria è una lesione rossa, pruriginosa, di solito in rilievo, che assomiglia molto alle punture di zanzara. Sono spesso rotonde o ovali, ma possono avere una forma irregolare. La loro dimensione può variare da ¼ di pollice a diversi centimetri di diametro. Possono fondersi insieme. Ogni macchia dura da 4 a 36 ore ed è circondata da pelle dall’aspetto normale. Quando si risolvono, la pelle appare normale, non desquamata o ruvida. Mentre l’orticaria è presente, una macchia si risolve mentre un’altra vicina si sviluppa. In circa il 40% dei casi si verifica anche un gonfiore localizzato (angioedema) delle labbra, delle palpebre, delle mani, dei piedi o della lingua.
Quindi, se questa è davvero orticaria deve essere dovuta a un’allergia, giusto? Beh, purtroppo non è così semplice e la scienza moderna non ha tutte le risposte. La storia di come sono apparsi per la prima volta e cosa è successo loro da allora può fornire indizi importanti su quale categoria di orticaria avete. Ma prima, cos’è effettivamente un alveare? La pelle di ognuno è composta da molti tipi di cellule. Una di queste cellule si chiama mastocita. I mastociti di tutti producono e immagazzinano istamina. Inoltre, producono abitualmente leucotrieni e altre sostanze che possono causare un’infiammazione localizzata. I mastociti di solito non rilasciano molte di queste sostanze nella pelle circostante, ma se lo fanno, queste sostanze, specialmente l’istamina, producono rossore localizzato, prurito e gonfiore che riconosciamo come un alveare o, se è leggermente più profondo, un angioedema.
Allergia Orticaria
Quindi, perché i miei mastociti rilasciano istamina e altre cose quando non dovrebbero? La prima domanda da porsi è: da quanto tempo hai l’orticaria? L’orticaria che è stata presente in modo intermittente o quotidiano per meno di 6 settimane è chiamata orticaria acuta, e se più lunga, orticaria cronica. Tra le molte possibili cause dell’orticaria acuta, quelle dovute a reazioni allergiche ricevono la maggior parte dell’attenzione. Nei pazienti allergici i mastociti sono rivestiti da un anticorpo allergico, chiamato IgE, che riconosce un bersaglio molto specifico (arachide, penicillina, giacca gialla, ecc.). Quando quella sostanza, come l’arachide, si attacca all’anticorpo dell’allergia, si verifica una reazione a catena che attiva il mastocita, il quale provoca il rilascio di istamina e altre sostanze infiammatorie. È nato un alveare! Per le reazioni di allergia alimentare, ci sono 3 regole utili da considerare:
- Primo, la reazione inizia rapidamente, entro 5-30 minuti dal consumo dell’alimento; in rare occasioni fino a un’ora ma quasi mai oltre.
- Secondo, va via entro poche ore o al massimo entro un giorno o due. Pertanto, non si ha mai l’orticaria per una settimana da una porzione di burro di arachidi.
- In terzo luogo, la reazione è riproducibile, il che significa che se l’orticaria è stata causata mangiando 4 arachidi un lunedì, mangiare 4 arachidi la settimana successiva causerà quasi sempre lo stesso problema. Nonostante la credenza popolare, i coloranti e gli additivi alimentari artificiali non causano quasi MAI l’orticaria.
L’orticaria da antibiotici è una situazione diversa. La reazione dell’orticaria può iniziare ovunque da pochi minuti dopo la prima dose a 10 giorni dopo aver finito il corso. L’orticaria legata agli antibiotici può persistere fino a circa 2 settimane.
L’orticaria allergica da insetti che pungono è di solito evidente, ma occasionalmente può essere subdola e verificarsi mentre si dorme o si è distratti. Iniziano rapidamente dopo la puntura e si risolvono in poche ore o pochi giorni. Negli Stati Uniti ragni, mosche e zanzare non causano quasi mai l’orticaria anche se sono stati riportati rari casi.
Pressoché qualsiasi medicina o prodotto a base di erbe può potenzialmente causare l’orticaria ma uno dei farmaci più comuni implicati è la famiglia dell’aspirina (aspirina, ibuprofene, naprossene, ecc.). Il gonfiore isolato senza orticaria è un effetto collaterale unico dei farmaci ACE inibitori della pressione sanguigna. Saponi, detergenti, ammorbidenti non causano quasi mai l’orticaria, ma se lo fanno, l’orticaria si verifica solo dove la pelle viene toccata. L’allergia aerea al polline, alla polvere, ecc. non provoca quasi mai l’orticaria, a meno che la persona non si trovi nel mezzo di un massiccio attacco di febbre da fieno. In una persona allergica, il contatto diretto della pelle con una potente sostanza allergica come la saliva animale o il lattice può causare l’orticaria nel sito. Tutte le categorie di orticaria allergica sono potenzialmente pericolose, mentre l’orticaria cronica di solito non lo è.
Orticaria cronica
Quindi, se l’orticaria acuta non sembra avere una causa allergica cos’altro potrebbe succedere? Una delle cause presunte più comuni, soprattutto nei bambini, è l’orticaria post-infettiva. Durante o entro una settimana di infezioni virali, da streptococco o di altro tipo, l’orticaria può verificarsi attraverso meccanismi poco conosciuti. Questo spesso porta a confusione quando gli antibiotici sono stati dati per l’infezione. L’orticaria era dovuta all’antibiotico o alla malattia sottostante? L’orticaria post-infettiva può ripetersi fino a 6 settimane. A volte, anche senza infezione o qualsiasi fattore scatenante evidente, si verificano da poche ore a pochi giorni di orticaria. Questi sono chiamati orticaria idiopatica acuta. Supponiamo che il sistema immunitario stia attivando in modo inappropriato i mastociti della pelle, ma non sappiamo perché. Non pensiamo che lo stress sia una causa comune.
Quindi, la tua orticaria è andata avanti per più di 6 settimane, quindi rientra nella categoria dell’orticaria cronica. E adesso? Ancora una volta non sei solo. Circa 3 milioni di americani di tutte le età hanno lo stesso problema. Ci sono alcune cose importanti che dovresti sapere. La prima è che, a differenza dell’orticaria acuta, meno del 5% dei casi sono dovuti a qualche causa esterna. Inoltre, a differenza dell’orticaria acuta, l’orticaria e/o il gonfiore sono raramente pericolosi. In questa forma di problema dell’alveare, varie stranezze e idiosincrasie del sistema immunitario, in relazione ai mastociti, sono la causa principale.
La nostra comprensione del problema sta migliorando, ma ci sono molte domande senza risposta. La meglio compresa di queste idiosincrasie è chiamata orticaria cronica autoimmune. Circa il 45% di tutta l’orticaria cronica è di questo tipo. In questa condizione il sistema immunitario produce un anticorpo rilevabile (per il quale abbiamo un test) che pensa erroneamente che parti della superficie dei mastociti siano il nemico. Questo anticorpo attacca i mastociti della pelle che porta al rilascio di istamina, ecc. Si sa da molto tempo che se il nostro corpo commette un errore di tipo autoanticorpale, è più facile che commetta altri errori autoanticorpali. Pertanto, non è terribilmente sorprendente che nell’orticaria cronica autoimmune circa il 20% dei pazienti, soprattutto le donne, avranno anche autoanticorpi che prendono di mira la ghiandola tiroidea. Questo può portare alla tiroidite di Hashimoto e periodicamente dovrebbero essere controllati gli esami del sangue per la funzione tiroidea. Purtroppo, trattare questa condizione tiroidea probabilmente non giova all’orticaria.
Il prossimo tipo più comune di orticaria cronica è l’orticaria idiopatica cronica. Questa condizione è quasi certamente dovuta all’interazione del sistema immunitario con i mastociti, ma i dettagli sono sconosciuti. Sia l’orticaria cronica autoimmune che l’orticaria cronica idiopatica possono peggiorare durante le malattie febbrili, con l’uso di farmaci della famiglia dell’aspirina, prima del periodo mestruale mensile o con una pressione prolungata o lo sfregamento della pelle. L’orticaria individuale che punge più del prurito, lascia lividi e dura 3 o più giorni può indicare un’orticaria dovuta alla vasculite (infiammazione dei vasi sanguigni).
Altre forme di orticaria cronica hanno a che fare con la reazione del sistema immunitario a fattori fisici scatenanti. L’orticaria prodotta dalla carezza della pelle è chiamata dermografismo. L’orticaria di alcune persone è scatenata solo dal freddo, dal calore, dalla pressione della pelle, dalle vibrazioni, dall’esercizio fisico, dal sole o anche dall’acqua. Queste condizioni sono abbastanza rare. Alcuni pazienti indotti dall’esercizio fisico possono reagire solo all’esercizio fisico, mentre altri reagiscono solo se il loro esercizio segue il consumo di un alimento a cui sono leggermente allergici, più comunemente grano, sedano e crostacei. Queste reazioni da esercizio possono produrre anafilassi e possono essere pericolose. Un’altra condizione pericolosa, questa che coinvolge l’angioedema e mai l’orticaria, è chiamata angioedema ereditario. In questi pazienti il gonfiore delle vie aeree superiori può essere fatale. Questi pazienti di solito hanno anche un forte dolore addominale dovuto al gonfiore dell’intestino. Il trattamento è disponibile.
Così, ora che avete messo l’orticaria in una categoria come vengono trattati? Per l’orticaria acuta e i rari casi di orticaria cronica, la chiave è evitare i fattori scatenanti. Se l’orticaria acuta è già presente si usano antistaminici e, se grave, un breve ciclo di steroidi orali. Per l’orticaria cronica sono essenziali gli antistaminici quotidiani preventivi. Spesso sono necessarie dosi superiori a quelle usate per il trattamento delle allergie nasali. Se il dosaggio massimo di antistaminici è stato raggiunto senza controllo, si può provare l’aggiunta di un bloccante H2 (per esempio Tagamet) e/o un bloccante dei leucotrieni (per esempio Singulair). Massimizzare la terapia di cui sopra dovrebbe ridurre al minimo la necessità di steroidi orali. È da scoraggiare il ricorso a cicli ricorrenti di steroidi orali (prednisone), soprattutto senza un supporto completo di antistaminici, bloccanti H2 e antileucotrieni. In rari casi si può aggiungere la ciclosporina o altri farmaci immunomodulatori. Una volta che il controllo è stato raggiunto i farmaci dovrebbero essere continuati per diverse settimane o più a lungo dopo gli ultimi sintomi. Poi si può tentare una lenta diminuzione.
Conclusione
Così, qual è la mia prognosi Doc?
Come notato sopra:
- L’orticaria acuta si risolve spontaneamente.
- Meno del 30% delle orticarie acute idiopatiche diventeranno croniche.
- Se avete un’orticaria cronica che non è di tipo “fisico”, almeno il 50% si risolverà in meno di un anno e un altro 20% si risolverà nel corso degli anni successivi. L’orticaria “fisica” tende ad essere più duratura.
La ricerca è in corso in tutte queste aree. Quindi tieni il mento alto, prendi il tuo antistaminico, e ottieni l’attenzione necessaria al tipo di orticaria che hai.