Ernia discale lombare foraminale L3-L4 approcciata dal lato controlaterale attraverso una laminectomia mininvasiva “Over the Top”
M.A. Roldán Serrano, MD
Raj Nangunoori, MD; Roger Härtl, MD
Weill Cornell Brain and Spine Center. New York, NY (USA).
Storia & Esame
Il paziente era una donna di 55 anni con un reclamo principale di dolore alla gamba destra che si irradiava attraverso la parte anteriore della coscia al ginocchio mediale in una distribuzione L3 dopo diverse settimane di fallimento delle terapie conservative. Alla valutazione, il paziente non aveva alcun dolore meccanico alla schiena. Secondo la paziente, il dolore stava gravemente limitando la sua vita professionale e le attività ricreative a causa dei suoi sintomi.
Esame
La paziente era neurologicamente intatta, tranne che per una debolezza di traccia nell’estensione del ginocchio destro. Dolore/parestesia in un dermatomo L3 a destra.
Imaging
La risonanza magnetica T2 pesata sagittale (Figura 1) e assiale (Figura 2, freccia bianca) della colonna lombare del paziente ha dimostrato un’ernia discale morbida L3-4 sul lato destro che causa la compressione della radice del nervo L3 destro in uscita all’ingresso del forame neurale. La freccia gialla indica la traiettoria approssimativa per accedere all’ernia del disco utilizzando l’approccio proposto.
Diagnosi
Radicolopatia L3 destra dovuta a ernia del disco lombare foraminale L3-L4 destra tramite divaricatore tubolare da 18 mm.
Trattamento
Obiettivo: Decompressione della radice nervosa L3 destra e rimozione dell’ernia del disco
Sfida: Accesso all’ernia del disco foraminale senza causare instabilità.
Piano chirurgico: Laminectomia controlaterale “over the top” minimamente invasiva a L3-4 da un approccio laterale sinistro.
Procedura chirurgica: A causa della posizione anatomica del disco, un approccio paramediano standard richiederebbe una perforazione significativa dell’articolazione della faccetta e la possibilità di creare instabilità iatrogena. Un approccio “outside-in” (alias extraforaminale), come quello utilizzato per un’ernia del disco laterale, sarebbe meno efficace in questo scenario, poiché l’ernia del disco è puramente intraforaminale in natura. A causa del diametro progressivamente più piccolo del canale spinale ai livelli lombari rostrali, un approccio controlaterale e una laminectomia permettono la retrazione del sacco tecale per accedere all’ernia del disco e decomprimere il nervo in uscita.
La figura 3 mostra la vista intraoperatoria attraverso il divaricatore tubolare che dimostra la giunzione spinolaminare, che è il punto di partenza ottimale per la perforazione per esporre il legamento flavum ipsilaterale. Una volta che la laminotomia omolaterale è completa, l’inserzione del legamento è identificato e sezionato dalla dura sottostante (Figura 4). Il grasso epidurale della linea mediana è anche visualizzato in questa fase.
Figura 5 mostra la vista della base del processo spinoso e emilamina controlaterale dopo l’inclinazione del tubo e paziente lontano dal chirurgo. Una laminotomia controlaterale (linee e punti) viene eseguita sul legamento giallo controlaterale spostando il trapano nella direzione delle frecce. Il legamento controlaterale viene rimosso esponendo il recesso laterale del lato opposto, dimostrando l’uscita del nervo L3 destro e il rigonfiamento del disco (punti).
Una delicata pressione con il dissettore a punta sferica permette una lenta estrusione dell’ernia del disco (Figura 7). Un coltello a baionetta viene quindi utilizzato per rimuovere ulteriore materiale discale (Figura 8).
La Figura 9 mostra la vista finale una volta completata la decompressione e la discectomia. Un’immagine fluoroscopica finale (Figura 10) è stata presa per dimostrare la decompressione del forame neurale destro L3-4.
Outcome
Post-operatorio, la paziente ha fatto bene, è rimasta in ospedale una notte ed è stata dimessa il giorno 1 post-operatorio con la risoluzione del suo dolore preoperatorio alla gamba.
Discussione
Attualmente, i divaricatori tubolari sono comunemente usati per procedure minimamente invasive nella colonna lombare. I vantaggi della chirurgia mininvasiva sono ben documentati in letteratura grazie alla conservazione piuttosto che alla distruzione delle strutture dei tessuti molli.
Per le ernie foraminali ed extraforaminali, è stato descritto anche l’approccio far-laterale (un “outside-in”). Tuttavia, questo approccio è impegnativo a causa dell’anatomia non familiare rispetto a un approccio paramediano standard per una microdiscectomia minimamente invasiva. L’approccio laterale lontano è anche più vantaggioso nei casi in cui c’è una vera ernia del disco extraforaminale. Nel caso illustrato, l’ernia del disco si trovava all’ingresso del forame neurale, che, se si utilizzano tecniche convenzionali, può essere raggiunto solo con la rimozione di una porzione significativa dell’articolazione della faccetta. Inoltre, se si utilizzasse un approccio laterale lontano, sarebbe necessario rimuovere una quantità significativa di faccetta laterale e pars laterale per accedere all’ernia del disco nel forame neurale. Al contrario, una laminectomia “over-the-top” permette l’accesso al nervo uscente controlaterale, al forame e al disco con la minima interruzione delle articolazioni delle faccette. Bisogna fare attenzione a non perforare inavvertitamente la pars sul lato omolaterale a causa del diametro progressivamente decrescente del canale spinale ai livelli lombari rostrali.
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