Caro Editore
Le alterazioni di Modic 1 (MC1) sono associate a più dolore e disabilità continua rispetto ad altri tipi di lombalgia cronica non specifica. Dalla famosa pubblicazione sulle alterazioni di Modic (MC) nel 2013 che mostrava apparentemente un effetto drammatico del trattamento di 100 giorni con antibiotici ad ampio spettro nei pazienti MC1, c’è stato poco consenso sulla terapia farmacologica in questi pazienti. Molti medici sono convinti che l’ipotesi di un’infezione di basso grado da parte del Proprionibacterium Acnes (P. Acnes) sia vera, anche perché di MC1 cambiamenti simili sono stati dimostrati in modelli animali infettati da P. Acnes. Altri medici non sono stati convinti, poiché i risultati dello studio non sono stati replicati in modo convincente, i batteri non sono stati identificati nel MC negli esseri umani, e i cambiamenti MC1 non possono essere visti sulla PET-CT. Inoltre, è stata proposta un’ipotesi concorrente di autoimmunità: L’infiammazione autoimmune può essere causata dal contatto tra le cellule del disco e le cellule immuno-competenti del midollo osseo a causa dei difetti della piastra terminale nei dischi degenerati. Questa ipotesi è stata anche supportata dalla dimostrazione di cambiamenti simili a MC1 in un modello animale.
Dal 2013, il trattamento a lungo termine con antibiotici ad ampio spettro è stato ampiamente utilizzato in questi pazienti, nonostante i ben noti effetti collaterali gastrointestinali e il rischio di indurre specie batteriche resistenti nella popolazione generale. Inoltre, i pazienti sono informati sull’ipotesi – spesso presentata come conoscenza – dell’infezione come causa del dolore, aumentando potenzialmente la loro preoccupazione e l’ansia per la salute che può avere un’influenza negativa sulla prognosi.
Nel 2019, prima della pubblicazione del recente studio norvegese sugli antibiotici, abbiamo pubblicato uno studio in doppio cieco, randomizzato e controllato che mostrava un piccolo effetto – e senza effetti collaterali – dei probiotici sul mal di schiena e un effetto marginale sulla disabilità in pazienti con MC1 e MC mista. A un anno, la disabilità è stata ridotta di 2,1 unità (95% Intervallo di Confidenza (CI): 0,0-4,3) sul RMDQ e il dolore lombare di 1,1 (95% CI: 0,2-2,0) su una scala VAS 0-10 rispetto al gruppo di controllo. A quel tempo, i revisori non hanno trovato questo effetto clinicamente rilevante. Rispetto ai risultati di altri studi randomizzati sul LBP cronico, tuttavia, l’effetto sul mal di schiena era moderato. È interessante notare che non c’erano differenze tra i gruppi di intervento durante i primi 100 giorni, ma differenze crescenti nei 9 mesi successivi.
Il recente studio sugli antibiotici non è riuscito a replicare i risultati dello studio originale sugli antibiotici. Rispetto al gruppo di controllo, la disabilità è stata ridotta solo di 1,6 unità (95% CI: 0,0-3,1) sul Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ) rispetto a una differenza mediana di 7 unità (p=0,0001) nello studio antibiotico originale. Il dolore lombare è stato ridotto solo di 0,6 unità (95% CI: 0,0-1,3) su una scala VAS 0-10 rispetto a 3,0 (p=0,0001) nello studio originale sugli antibiotici. Se si considerano solo i pazienti con MC1 (circa due terzi dei pazienti), la disabilità è stata ridotta di 2,3 unità (95% CI: 0,4-4,2) su RMDQ, ancora lontano dalla riduzione minima richiesta di 4 unità come previsto. Il mal di schiena è stato ridotto di 0,8 (95% CI: 0,0-1,6) su una scala VAS 0-10 secondo le analisi supplementari.
Così, dove andare ora?
Qualche cambiamento drammatico nel gruppo antibiotico nello studio antibiotico originale può essere stato causato da un miglioramento spontaneo del mal di schiena a causa di una diminuzione del dolore radicolare nel gruppo di intervento in contrasto con un leggero aumento nel gruppo di controllo. In ogni caso, i risultati dei due studi sugli antibiotici rilevanti sono così diversi che non ha senso stimare un effetto degli antibiotici nel mezzo. Un terzo studio è difficilmente affidabile a causa del breve follow-up e dell’alto tasso di abbandono.
O si crede nei risultati dello studio originale sugli antibiotici (e nell’ipotesi dell’infezione) o si crede nei risultati del nuovo studio sugli antibiotici che mostra un effetto nullo o scarso degli antibiotici simile al piccolo effetto dei probiotici.
Allora, quale trattamento dovrebbe essere raccomandato ai pazienti con LBP dolorosa con MC1 a questo punto?
Dovremmo ordinare gli antibiotici con i relativi effetti collaterali e il rischio di indurre batteri resistenti, o dovremmo consigliare i probiotici senza effetti collaterali?
La risposta è semplice per noi non credenti. Fino a quando la ricerca non avrà chiarito la questione in modo più definitivo, non è rilevante trattare questa condizione con antibiotici ad ampio spettro. Eticamente, è più corretto dare consigli sui probiotici.
Per i credenti la risposta è più difficile. Devono fornire una migliore documentazione dell’ipotesi dell’infezione e inoltre fornire prove di un effetto migliore del trattamento con antibiotici rispetto al trattamento con probiotici.
Ole Kudsk Jensen, MD, PhD
Spine Center, Research Unit,
University Research Clinic for Innovative Patient Pathways
Silkeborg Regional Hospital, Denmark
1 Brinjikji W, Diehn FE, Jarvik JG, et al. MRI Findings of Disc Degeneration are More Prevalent in Adults with Low Back Pain than in Asymptomatic Controls: Una revisione sistematica e meta-analisi. AJNR Am J Neuroradiol 2015;36(12):2394-2399.
2 Jensen OK, Nielsen CV, Sorensen JS, et al. Tipo 1 Modic cambiamenti era un fattore di rischio significativo per 1 anno esito in pazienti malati-listed bassa schiena: un nested studio di coorte utilizzando risonanza magnetica della colonna vertebrale lombare. Spine J 2014;14(11):2568-2581.
3 Albert HB, Sorensen JS, Christensen BS, et al. Trattamento antibiotico in pazienti con dolore lombare cronico ed edema osseo vertebrale (Modic tipo 1 cambiamenti): un doppio cieco randomizzato studio clinico controllato di efficacia. Eur Spine J 2013;22 (4), 697-707.
4 Shan Z, Zhang X, Li S, et al. L’incubazione del Propionibacterium acnes nei dischi può determinare cambiamenti modici dipendenti dal tempo: Un modello di coniglio a lungo termine. Spine (Phila Pa 1976) 2017;42(21):1595-1603.
5 Dudli S, Liebenberg E, Magnitsky S, et al. dischi intervertebrali infettati da Propionibacterium acnes causano lesioni midollari vertebrali coerenti con i cambiamenti Modic. J Orthop Res 2016;34(8):1447-1455.
6 Al-Falahi MA, Salal MH, Abdul-Wahab DM, et al. Antibiotic Treatment in Patients with Chronic Low Back Pain and Vertebral Bone Edema (Modic Type I Changes): Uno studio clinico controllato randomizzato di efficacia. The Iraqui Postgraduate Medical Journal 2014;13(3):390-397.
7 Wedderkopp N, Thomsen K, Manniche C, et al. Nessuna prova per la presenza di batteri in Modic tipo I cambiamenti. Acta Radiol 2009;50(1):65-70.
8 Ahmed-Yahia S, Decousser JW, Flouzat-Lachaniette CH, et al. La discopatia associata ai cambiamenti Modic è un processo infettivo? Risultati di uno studio prospettico monocentrico. PLoS One 2019;14(8):e0221030.
9 Georgakopoulos A, Pneumaticos SG, Sipsas NV, et al. Positron emission tomography in spinal infections. Clin Imaging 2015;39(4):553-558.
10 Dudli S, Liebenberg E, Magnitsky S, et al. Modic tipo 1 cambiamento è una risposta autoimmune che richiede un milieu proinflammatorio fornito dal ‘disco Modic’. Spine J 2018;18(5):831-844.
11 Jensen OK, Nielsen CV, Stengaard-Pedersen K. Prognosi a un anno in pazienti con mal di schiena con e senza radicolopatia. Fattori prognostici che influenzano il dolore e la disabilità. Spine J 2010;10(8):659-675.
12 Braten LCH, Rolfsen MP, Espeland A, et al. Efficacia del trattamento antibiotico in pazienti con lombalgia cronica e cambiamenti modici (lo studio AIM): studio multicentrico in doppio cieco, randomizzato, controllato con placebo. BMJ 2019;367:l5654.
13 Jensen OK, Andersen MH, Ostgard RD, et al. Probiotici per la lombalgia cronica con cambiamenti Modic di tipo 1: uno studio randomizzato in doppio cieco, controllato con placebo con un follow-up di 1 anno utilizzando Lactobacillus Rhamnosis GG. Eur Spine J 2019;28(11):2478-2486.
14 Chou R, Deyo R, Friedly J, et al. Systemic Pharmacologic Therapies for Low Back Pain: A Systematic Review for an American College of Physicians Clinical Practice Guideline. Ann Intern Med 2017;166(7):480-492.