L’edema è una raccolta anormale di liquido nello spazio interstiziale che può essere localizzato o generalizzato. Il movimento del fluido tra lo spazio intravascolare ed extravascolare è legato alle forze interagenti di pressione idrostatica, pressione colloide oncotica e permeabilità capillare e agli effetti del drenaggio linfatico. Normalmente esiste un equilibrio tra queste forze e non si verifica alcun accumulo netto di liquidi. L’edema si verifica quando c’è una diminuzione della pressione oncotica del plasma, un aumento della pressione idrostatica, un aumento della permeabilità capillare o una combinazione di questi fattori. L’edema può anche essere presente quando il flusso linfatico è ostruito.
A.
L’anamnesi e l’esame fisico si concentrano sulle cause dell’edema e cercano di accertare se è generalizzato o localizzato.
B.
L’edema generalizzato può essere documentato dall’aumento di peso e spesso è associato all’aumento della pressione idrostatica capillare come si vede nell’insufficienza cardiaca congestizia (CHF), nell’insufficienza renale con aumento del carico di sodio e acqua, dopo l’espansione del volume intravascolare da fluidi IV, o in condizioni di ritenzione di sodio. L’edema può verificarsi dopo la terapia con corticosteroidi o con estrogeni o altri farmaci. L’edema che coinvolge tutto il corpo (per esempio, anasarca) può estendersi fino a coinvolgere la cavità peritoneale (per esempio, ascite) o lo spazio pleurico (per esempio, idrotorace). Nei pazienti con edema generalizzato il primo passo è stimare la pressione venosa centrale determinando la pressione venosa giugulare (JVP). La distanza dal manubrio sterni al menisco fluido nella vena giugulare dovrebbe essere ≤2 cm a 45 gradi o 5 cm dall’atrio sinistro.
C.
Determinare l’albumina sierica e le proteine urinarie nei pazienti con edema generalizzato e JVP normale.
D.
Se l’albumina sierica è normale, eseguire l’analisi delle urine, cercando sedimenti urinari anormali, e controllare BUN e creatinina per valutare la possibilità di patologia renale. Se i risultati dell’analisi delle urine sono normali, ordinare i test di funzionalità tiroidea (TFT) per cercare il mixedema. I rimanenti pazienti dovrebbero essere considerati come possibili portatori di un edema idiopatico o di un edema indotto da farmaci.
E.
Se l’albumina sierica è diminuita, eseguire l’analisi delle urine per controllare la proteinuria. Più di 3,5 g di proteine suggeriscono una sindrome nefrosica; < 3,5 g in un’analisi delle urine normale suggeriscono un’altra causa, come l’epatite o una malattia da infiltrazione epatica. Ordinare i test di funzionalità epatica (LFT); se i risultati sono anormali, valutare la patologia epatica. Se i risultati delle LFT sono normali, controllare la prealbumina e il colesterolo per valutare la malnutrizione. Se la prealbumina è <20 mg/dl e il livello di colesterolo è basso, la malnutrizione è suggerita. Se la prealbumina è >20 mg/dl, una perdita capillare, una sintesi proteica anormale e un’enteropatia da perdita di proteine sono tutte possibilità.
F.
In pazienti con una JVP elevata ed edema generalizzato, ordinare una radiografia del torace per cercare la cardiomegalia.
G.
Se si trova cardiomegalia, ordinare un ecocardiogramma per cercare il versamento pericardico; ispessimento pericardico, come nella pericardite acuta o cronica; contrattilità anormale del cuore, come potrebbe essere visto in CHF; o segni di problemi cardiaci infiltrativi, come la cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva, amiloide, o neoplasia.
H.
Se le dimensioni cardiache sono normali sul film del torace, valutare i campi polmonari per l’ipertensione polmonare. Un tale risultato dovrebbe portare alla valutazione del cor pulmonale. Campi polmonari chiari dovrebbero richiedere un’ecocardiografia per cercare una costrizione pericardica.
I.
L’edema regionale o localizzato è spesso causato da un aumento della pressione capillare. Alcune cause includono insufficienza venosa cronica; valvole venose incompetenti; ostruzioni vascolari, sia estrinseche a causa di neoplasie, linfonodi, chirurgia, fibrosi o radiazioni, sia intrinseche a causa di trombosi venosa profonda, chirurgia, infezione, immobilità, trauma, o uno stato ipercoagulabile (es, carenza di proteina C, carenza di proteina S, carenza di antitrombina 3, presenza di neoplasie, o secondaria agli effetti venodilatatori di farmaci come i calcioantagonisti).
J.
Quando è presente un edema regionale, annotarne la localizzazione. Se è in una o entrambe le estremità superiori, determinare la JVP.
K.
I pazienti con edema dell’estremità superiore e JVP normale dovrebbero sottoporsi a uno studio Doppler, pletismografia a impedenza (IPG), venografia, o scansione duplex a colori per cercare un’ostruzione venosa da cause intrinseche o estrinseche. Uno studio negativo suggerisce un’ostruzione linfatica.
L.
Valutare i pazienti con edema dell’estremità superiore e JVP elevata per la sindrome della vena cava superiore con una radiografia del torace, TAC o RM del torace.
M.
Se l’edema regionale è limitato alle estremità inferiori, notare se è unilaterale o bilaterale. Cercare caratteristiche storiche specificamente dirette verso un trauma, uno stato ipercoagulabile, una storia di neoplasia, o condizioni che potrebbero causare un’ostruzione linfatica o venosa.
N.
Se l’anamnesi è negativa, ordinare uno studio Doppler o IPG. Se questo studio è positivo, la venografia può essere indicata per valutare la trombosi venosa rispetto alla compressione estrinseca. Se lo studio Doppler è negativo, può essere presente rabdomiolisi, edema muscoloscheletrico o difetti vascolari localizzati.
O.
I pazienti con un’anamnesi positiva di edema dell’estremità inferiore devono essere sottoposti a IPG, studio Doppler o venografia dell’estremità inferiore. Di nuovo, un risultato positivo dello studio può suggerire una trombosi venosa, con trattamento per questa. Un risultato negativo dello studio può suggerire un’ostruzione linfatica. Questa può essere valutata con la linfangiografia.